Quand un traitement est-il trop cher?

Âgée de 67 ans, une patiente souffrait d’une maladie génétique rare, la maladie de Pompe; elle avait reçu un traitement au moyen du seul médicament existant, le Myozyme. Ce médicament ne guérit pas la maladie – dont l’issue à terme est fatale –, mais en atténue les symptômes. Elle se manifeste par un affaiblissement de la musculature et de la capacité respiratoire. Le coût du traitement dépassant 500 000 francs par an, l’assurance maladie de la patiente avait refusé la poursuite du traitement. Le Tribunal fédéral lui donne raison et confirme le refus de prise en charge. Pourquoi? Deux raisons: le médicament n’apportait pas un bénéfice thérapeutique élevé, et ses coûts étaient disproportionnés.

Le problème de la mesure des bénéfices

Comment mesurer le bénéfice apporté par un médicament? Selon le Tribunal, ce bénéfice doit être mesuré à la fois de manière abstraite, c’est-à-dire selon des études cliniques, et de manière concrète, selon l’amélioration de l’état général de l’assuré. Ici, ces deux critères aboutissent au constat d’un bénéfice insuffisant, notamment parce que l’assurée n’était pas en mesure de prouver quantitativement une amélioration de sa qualité de vie. Quant à l’économicité du traitement, le Tribunal a jugé que le médicament, bien qu’il soit le seul disponible, exigeait une dépense disproportionnée par rapport au résultat thérapeutique. Des considérations éthiques ne dispensent pas de tenir compte des moyens financiers limités du système de santé. Les montants qui viendraient à être consacrés à une maladie, même rare, pourraient manquer à d’autres secteurs d’activité. Pour le Tribunal, un traitement est en tous les cas non économique si ses coûts excèdent une limite de 500 000 à 600 000 francs par année de vie gagnée.

100 000 francs par année de vie supplémentaire

Le Tribunal fédéral va plus loin et suggère qu’il peut y avoir une limite générale au remboursement d’un médicament qui ne figure pas dans la Liste des spécialités, à savoir la liste des médicaments en principe remboursés par les caisses. Il avance un montant jugé raisonnable de 100 000 francs par année de vie supplémentaire en bonne santé. Ce chiffre a ensuite été abusivement brandi dans les médias comme le montant de référence valable à l’avenir. En réalité, le Tribunal fédéral l’a articulé en se référant à des cas antérieurs décidés en Suisse ou à des pratiques étrangères.

Une décision discutable

L’arrêt du Tribunal demeure discutable dans la mesure où il donne une vision largement tronquée de la méthode usuelle employée pour calculer le coût d’une année de vie gagnée. De plus, le Tribunal n’envisage guère les effets potentiellement délétères pour les multiples parties prenantes : patients, caisses-maladies, fournisseurs de soins et industrie pharmaceutique.

Pour les premiers, les patients atteints de maladies rares (quelque 500 000 cas en Suisse), l’arrêt du Tribunal fédéral va compliquer la prise en charge médicale. En effet, les caisses seront enclines à refuser d’emblée le remboursement des traitements ou à exiger des patients des preuves (efficacité des médicaments, absence d’alternative thérapeutique) qu’ils n’ont guère les moyens de rassembler.

S’agissant de l’industrie pharmaceutique, l’arrêt peut avoir un effet dissuasif. A quoi bon investir des montants importants pour développer des molécules que personne n’achètera, faute de prise en charge par les assurances?

Comment dès lors assurer la couverture des maladies orphelines, sans augmenter de manière insupportable les primes de tous les assurés, enjeu particulièrement aigu pour les petites caisses? Une solution serait d’assurer un financement séparé de ces cas très lourds sur une base solidaire plus large que les seuls assurés des caisses concernées. La récente proposition du Conseiller fédéral Berset va dans ce sens.

Source

Article paru dans la Jusletter.