Le dépistage est un élément clé de la lutte contre les cancers

Dernière mise à jour 09/07/15 | Article
Le dépistage est un élément clé de la lutte contre les cancers
Des outils imparfaits mais essentiels permettent de dépister précocement certaines tumeurs. Avec toutefois des risques de surdiagnostic ou de surtraitement à mettre en balance avec les effets positifs.

De quoi on parle

De nombreux pays font le choix de mettre en place des programmes de dépistage organisé pour les cancers les plus fréquents ou les plus graves. Mais leur pertinence est parfois remise en question, les experts opposant souvent les bénéfices à l’échelle de la population aux risques individuels. Un groupe d’experts piloté par le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) vient de publier dans le New England Journal of Medicine, revue médicale de référence, une analyse qui confirme le bénéfice du dépistage du cancer du sein par mammographie chez les femmes après 50 ans.

Diminuer la mortalité due aux cancers passe par une amélioration des traitements, mais également par un dépistage aussi efficace que possible. En effet, dans la plupart des cas, le pronostic est meilleur quand la maladie est détectée à un stade précoce. Or c’est tout le paradoxe du dépistage: rechercher chez une personne en bonne santé les premiers signes d’une maladie, dont on ne sait pas comment elle évoluerait sans traitement, comporte le risque de surtraiter ou de découvrir des informations dont on ne sait que faire. C’est pourquoi, pour chaque type de cancer, les experts mettent en balance les bénéfices, les effets néfastes, ainsi que le coût des dépistages avant de fournir des recommandations. Le point sur la situation actuelle.

Développement du cancer

1. Cancer du sein

Il touche environ 5500 femmes par an en Suisse dont 1400 en meurent. Plusieurs cantons romands proposent des mammographies de dépistage destinées aux femmes de 50 à 69 ans –période de la vie où le risque est maximal– à réaliser tous les deux ans. Le dépistage opportuniste, plus fréquent en Suisse alémanique, consiste à effectuer une mammographie en fonction du suivi médical. «Ce dépistage a été critiqué mais les conclusions du groupe d’experts du Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) publiées dans le New England Journal of Medicine réaffirment un rapport bénéfices-risques favorable pour la mammographie», commente Idris Guessous, médecin et épidémiologiste aux Hôpitaux universitaires de Genève et au Centre hospitalier universitaire vaudois. Les scientifiques estiment en effet que les femmes entre 50 et 69 ans qui réalisent régulièrement une mammographie voient leur risque de mourir d’un cancer du sein diminuer de 40%.

2. Cancer colorectal

Hommes et femmes sont concernés par ce cancer encore associé à une importante mortalité. Pourtant, il se guérit dans 90% des cas quand il est détecté tôt. Malheureusement, pour beaucoup de patients, le diagnostic est posé à un stade avancé et les traitements sont alors peu efficaces. Les tests de recherche de sang dans les selles, s’ils sont effectués tous les deux ans, comme cela est recommandé, sont un outil de dépistage utile. Réaliser une coloscopie (examen du rectum et du côlon par endoscopie) tous les dix ans est une option également reconnue.

Informer sur les conséquences des dépistages

En matière de dépistage, les inévitables faux positifs (tests positifs alors qu’il n’y a pas de maladie) et faux négatifs (tests négatifs alors que la maladie existe) sont les revers de la médaille. Se faire dépister implique donc d’accepter les suites possibles d’un test avec des risques de surdiagnostic. Si, statistiquement, un dépistage bénéficie à une population et permet de faire globalement reculer la mortalité par cancer, parmi les personnes dépistées certaines n’en tirent pas d’effets positifs ou subissent des interventions alors qu’elles n’en auraient pas eu besoin. «Nous sommes aujourd’hui à l’ère de la décision partagée, explique Idris Guessous. Avant un dépistage, qu’il soit organisé en routine ou décidé lors d’une consultation, le médecin se doit de traduire au mieux les informations disponibles, car les notions de risques et bénéfices sont très abstraites. Il n’y a pas de bonne ou de mauvaise décision, mais il faut être clair sur les différentes facettes du dépistage, et les incertitudes quand il y en a.» Plusieurs groupes travaillent actuellement au développement d’outils qui permettraient de faciliter ce dialogue entre médecins et patients.

3. Cancer de la prostate

C’est le cancer le plus fréquent chez les hommes mais c’est aussi une maladie qui évolue lentement. «Beaucoup d’hommes âgés ont un cancer de la prostate mais ne mourront pas de cela», souligne Idris Guessous. Le dépistage par dosage du taux de PSA (antigène prostatique spécifique) dans le sang a été accusé de conduire à un large surdiagnostic. «On ne sait pas aujourd’hui prédire sur la base du seul taux de PSA quelle tumeur va mettre la vie du patient en danger ou pas, explique Idris Guessous. Ce dépistage n’est donc sans doute pas le meilleur moyen de faire baisser la mortalité liée à ce cancer.» Pour sa part, la Ligue suisse contre le cancer ne recommande pas de doser le PSA de manière systématique.

4. Cancer du poumon

Il est celui qui tue le plus: 2000 hommes et 1000 femmes chaque année en Suisse. Paradoxalement, il n’existe pas de dépistage. «C’est un sujet délicat, reconnaît Jakob Passweg, président de la Ligue suisse contre le cancer. Ce cancer est majoritairement lié au tabac. La position actuelle consiste à mettre plus de moyens dans la lutte contre le tabagisme. La société estime qu’il est de la responsabilité des fumeurs de prendre en charge ce risque.» Pourtant des études montrent que l’imagerie par CT-scan permet de dépister tôt ce cancer, dont le pronostic se péjore avec le temps.

Mammographie: la controverse suisse

En février 2014, un rapport rédigé par le Swiss Medical Board (SMB) a suscité de nombreuses réactions. Révélées par la NZZ am Sonntag, les conclusions de ce petit groupe d’experts alémaniques remettaient en cause l’intérêt des mammographies de dépistage. Un avis critiqué par de nombreux spécialistes de la lutte contre le cancer, qui avaient entre autres souligné des biais dans la méthodologie du SMB. Un article publié dans le New England Journal of Medicine, qui s’appuie sur les données les plus récentes de la littérature scientifique, rappelle une nouvelle fois l’intérêt de cet examen. Un autre article scientifique, publié à la fin mai, a analysé précisément les données helvétiques. Les auteurs concluent que le SMB a surestimé (de 4 à 10 fois) les risques de la mammographie et sous-estimé (de 2 à 3 fois) les bénéfices. La période choisie par le SMB pour mener son analyse serait trop restreinte (13 ans): «Il est important de regarder les effets positifs et négatifs sur une période longue, pour faire une évaluation pertinente», concluent les auteurs.

5. Les patients à haut risque

«Si les recommandations valent pour M. et Mme Tout-le-monde, le suivi est différent pour les personnes dites à haut risque, rappelle Jakob Passweg. Il est notamment important que chacun informe son médecin des antécédents familiaux de cancer, car il existe des prédispositions génétiques héréditaires pour certains cancers, comme le mélanome, le cancer du côlon, du sein et de la prostate.»

«Le dépistage peut alors débuter plus tôt, explique Idris Guessous, même si les modalités de la détection peuvent varier selon les cas.» Pour le cancer du sein par exemple, la densité des tissus mammaires avant 50 ans n’est pas idéale pour la mammographie, c’est donc l’IRM qui est préconisée. Quant au cancer du côlon, la coloscopie reste l’examen de référence. «Selon les cas, une consultation de médecine génétique est aussi importante afin que les personnes aient le plus tôt possible toutes les données en main», ajoute Jakob Passweg.

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