La clause du besoin: une fausse bonne idée?
Le nerf de la guerre: les coûts
Cette clause du besoin est évidemment étroitement liée aux coûts de la santé qui ne cessent de grimper. Mais empêcher un médecin de s’installer peut-il vraiment permettre de faire des économies? «La clause du besoin n’a aucun effet sur les coûts. En limitant le développement naturel des cabinets privés au profit de l’offre hospitalière ambulatoire, les coûts augmentent. Il est en effet normal que des médecins en formation dans un hôpital – doté d’une mission pointue et d’une technologie immédiatement disponible – augmentent naturellement le prix de la prise en charge. Les membres de la SVM ne sont pas opposés à une régulation, mais il est faux de prétendre qu’un docteur qui ouvre un cabinet coûte 500’000 francs à la collectivité. Pour rappel, les cantons sont propriétaires des hôpitaux et si la pratique ambulatoire augmente, les coûts aussi», assure Pierre-André Repond, secrétaire sortant de la Société vaudoise de médecine.
La clause du besoin s’applique également aux médecins ayant terminé leur formation et qui continuent d’exercer dans le système ambulatoire de l’hôpital, même s’il y a plus de souplesse dans ce contexte-là. «Ces praticiens peuvent travailler sous le numéro de concordat de l’hôpital (le numéro de contrat qui permet à un médecin de facturer à l’assurance obligatoire, ndlr). Les contrôles sont alors plus compliqués», précise Pierre-André Repond. Pourtant, Patricia Albisetti, secrétaire générale de la Fédération des hôpitaux vaudois, n’en est pas moins inquiète: «Je redoute la complexité administrative à laquelle les hôpitaux vont devoir faire face pour engager de nouveaux médecins. Par ailleurs, je trouverais dommage que cette clause du besoin empêche les praticiens en fin de formation de quitter l’hôpital de crainte de ne pouvoir ouvrir leur propre cabinet. Ceux qui décident de faire leur carrière en milieu hospitalier doivent le faire par choix, non par obligation. Travailler dans un hôpital est astreignant, il s’agit d’assurer des urgences, des gardes, notamment.» La secrétaire générale reconnaît toutefois qu’il est nécessaire de réguler dans ce domaine complexe qu’est la santé, sans pour autant tout réglementer: «Les enjeux économiques sont immenses. La Suisse peut compter sur un système de santé de qualité qui est cher en comparaison internationale.»
Trouver un médecin traitant n’est pas toujours chose aisée. Un constat qui prévaut dans les régions excentrées, mais pas uniquement. Les généralistes qui partent à la retraite peinent souvent à remettre leur patientèle à un confrère ou une consœur. L’article 55a LAMal qui a été adopté en juillet 2021 risque de ne pas arranger les choses. Pour limiter la hausse des coûts de la santé (lire encadré), la Confédération a décidé de mettre un cadre contraignant aux nouveaux praticiens et praticiennes qui facturent à l’assurance de base et souhaitent s’installer. Ces derniers ne pourront ouvrir leur cabinet que si le lieu qu’ils ont choisi pour exercer ne compte pas déjà un nombre suffisant de spécialistes équivalents. Ils devront également se prévaloir d’une formation post-grade de trois ans dans un institut suisse reconnu dans la discipline choisie. Il sera ainsi difficile d’ouvrir un cabinet ou de le remettre à un médecin étranger n’ayant pas fait ses études en terres helvétiques. Certaines exceptions sont toutefois possibles.
Des calculs compliqués
Cette clause du besoin n’est pas nouvelle, elle avait été introduite en 2002 déjà. Depuis, elle était réévaluée tous les trois ans, permettant ainsi plus de souplesse. Désormais pérenne et appliquée également aux hôpitaux (lire encadré), elle inquiète les milieux médicaux. De plus, la méthode de calcul ne convainc pas et nombreuses sont les voix qui s’élèvent pour la décrier. La présidente de la Fédération des médecins suisses (FMH), Yvonne Gilli, ne mâche pas ses mots: «Pour l’heure, il n’existe pas de calculs pouvant être qualifiés de sérieux, ni au niveau cantonal, ni au niveau fédéral, car les bases statistiques ne sont pas encore créées. Actuellement, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) considère toujours qu’un poste à plein temps équivaut à 55 heures par semaine. D’une part, c’est contraire au droit du travail. D’autre part, les médecins de la prochaine génération n’accepteront pas ce rythme et ne seront pas disposés à exercer à temps plein pendant la période où ils fonderont une famille. Aujourd’hui, un médecin qui part à la retraite doit être remplacé par plus d’un médecin pour occuper son poste. La méthode actuelle qui consiste à compter le nombre de personnes n’est donc plus pertinente.»
À cela s’ajoute la difficulté de compter les spécialistes qui ont acquis plusieurs sous-spécialités. Michel Matter, président de l’Association des médecins du canton de Genève, explique: «Comment comptabiliser un docteur qui fait 60% de médecine interne et 40% d’endocrinologie? Cette nouvelle ordonnance part du principe qu’un spécialiste peut être remplacé par n’importe quel autre ayant la même spécialisation, mais c’est faux. Certaines femmes préfèrent être suivies par une gynécologue, par exemple. Avec l’introduction de cette clause, la première place en gynécologie qui se libérera sera attribuée à la personne qui sera en haut de la liste d’attente – homme ou femme, peu importe –, selon le principe du premier arrivé, premier servi.» Michel Matter y voit un appauvrissement de l’offre qui va à l’encontre du bien-être des patients et des patientes.
Un avis partagé par le Dr Claude Schwarz, président de la Société médicale du Canton du Jura: «Il est difficile de limiter une spécialité à une seule personne. Par ailleurs, décourager l’installation de nouveaux médecins n’est pas idéal car la pénurie que l’on constate déjà actuellement dans certaines spécialités ne va faire qu’augmenter jusqu’en 2040. Mon inquiétude est que les besoins des patients et patientes soient mal évalués. Que l’on refuse par exemple à un ophtalmologue d’ouvrir son cabinet sans prendre en considération qu’il est également chirurgien alors que ses confrères et consœurs ne le sont peut-être pas. Évidemment, pour le canton du Jura, cette clause du besoin semble favorable car elle peut pousser des médecins genevois à venir s’installer ici, comme ce fut mon cas à l’époque.»
Une mesure incitative
Le Valais pourrait aussi sortir gagnant de la mise en application de la nouvelle ordonnance: «L’ensemble du canton, en particulier dans les régions périphériques, fait face à une pénurie de médecins dans plusieurs secteurs d’activité, mais plus particulièrement dans la médecine de premier recours. La limitation de l’admission de nouveaux docteurs dans d’autres cantons pourrait en inciter certains à s’installer en Valais. Cela ne devrait donc pas péjorer la situation à laquelle les patients et patientes sont déjà confrontées», explique le Dr Éric Masserey, médecin cantonal valaisan. Les personnes qui habitent en ville profitent d’une offre en soins et praticiens plus étoffée qu’à la campagne. Pour Jérôme Simon-Vermot, responsable de la politique de santé au sein du Centre patronal, la densité de spécialistes en milieu urbain est logique: «En plus de la proximité avec les hôpitaux et cliniques appréciée par les médecins, les personnes actives vont plus facilement consulter près de leur lieu de travail, pour des raisons de convenance. Ils habitent peut-être à la campagne, mais leurs besoins médicaux sont en ville. Le calcul des besoins selon les régions devrait tenir compte de la mobilité des patients et patientes.»
Un quart des médecins a plus de 65 ans
Impact sur la formation
Limiter l’installation de certains spécialistes pourrait avoir des conséquences sur la formation post-graduée des médecins. «Jusqu’à présent, les hôpitaux formaient leurs praticiens et praticiennes en fonction de leurs besoins. Dorénavant, il faudra réfléchir autrement et réguler la formation post-graduée pour ne pas former inutilement des personnes qui ne pourraient exercer dans le domaine choisi», explique Adrien Bron, chef de la Direction de la santé du canton de Genève. Un avis partagé par Cem Gabay, doyen de la Faculté de médecine du canton de Genève: «La formation post-graduée dans les hôpitaux devra s’adapter, en particulier la formation de certains spécialistes. En effet, leur nombre est très important, surtout en milieu urbain. Il sera par contre plus simple de trouver des débouchés dans des cantons périphériques où ce nombre est plus faible. Depuis plusieurs années, bien avant la clause du besoin, la Faculté de médecine promeut la formation des médecins de premier recours, des médecins internistes généralistes et des pédiatres, car les besoins sont très importants tant au niveau urbain que dans des régions périphériques.»
Pour Yvonne Gilli, présidente de la Fédération suisse des médecins, cette clause du besoin «a des conséquences importantes pour la formation pré-graduée et post-graduée. Pour rappel, la première se termine avec l’obtention du diplôme de médecin et laisse place à la formation post-graduée jusqu’à l’obtention du titre de spécialiste.
Aujourd’hui, les étudiants en médecine se demandent déjà si cela vaut la peine de se lancer dans la spécialisation de leur choix étant donné qu’ils risquent de ne jamais obtenir d’autorisation de pratiquer et de rester "enfermés" dans leur activité hospitalière.»
Débuté en 2015, le projet Réformer* (pour Réorganisation de la formation post-graduée de médecine en Romandie) vise précisément à optimiser les parcours des médecins en formation afin de mieux répartir les ressources médicales entre les cabinets et les hôpitaux de Suisse romande. Il devrait s’achever en 2025 avec la mise en place d’outils d’orientation et de répartition des places de formation, entre autres.
Pierre-André Repond, secrétaire sortant de la Société vaudoise de médecine (SVM), est sceptique: «La Confédération veut limiter l’installation de nouveaux médecins sans prendre en considération que la Suisse va faire face à une pénurie de praticiens ces prochaines années. D’une part, la population vieillit et a besoin de soins sur une période de plus en plus longue. De l’autre, un pourcentage important de médecins va prendre sa retraite, laissant ainsi un grand vide. À noter qu’aujourd’hui, il n’est pas rare que certains confrères et consœurs continuent de travailler après 65 ans car ils peinent à remettre leur cabinet. La décision politique pour freiner les coûts ne tient pas compte de la réalité du terrain.»
Les chiffres de la FMH parlent d’eux-mêmes: 25% des médecins exerçant en cabinet ont plus de 65 ans et près de 35% sont âgés de plus de 55 ans. Le secrétaire entrant de la SVM, Steve Aeschlimann, insiste: «La future génération de médecins, composée d’un grand nombre de femmes, ne va pas vouloir travailler au-delà de l’âge de la retraite ni selon des horaires étendus. Elle veut davantage concilier vie privée et vie professionnelle que la génération précédente. Déjà aujourd’hui, certaines opérations non urgentes doivent être repoussées car les médecins sont surchargés.»
La SVM et le canton de Vaud travaillent main dans la main pour passer au crible les domaines où il y a un manque et ceux où l’offre est suffisante. «Plusieurs spécialisations de la médecine de premier recours, comme la pédiatrie, la médecine interne et générale et la psychiatrie ne seront pas régulées, précise Rebecca Ruiz, Conseillère d’État vaudoise en charge du Département de la santé et de l’action sociale. En effet, la régulation de nouveaux médecins dans ces spécialités pourrait rapidement conduire à une couverture médicale insuffisante pour combler les besoins des Vaudoises et des Vaudois.»
À l’autre bout du lac, le discours est plus prudent: «Cela fait bientôt dix ans que le canton de Genève réclame un outil pour freiner l’augmentation des coûts de la santé tout en garantissant un système de qualité, explique Adrien Bron, chef de la Direction de la santé du canton de Genève. Les coûts des cabinets médicaux dans notre canton sont les plus chers de Suisse. Ils sont deux fois plus élevés que la moyenne nationale. Réguler est donc indispensable. Malheureusement, la clause du besoin qui a été adoptée par la Confédération ne permet pas une réelle appréciation de la qualité des candidats par le canton. Elle continue à raisonner uniquement en termes de volume maximal.»
Afin de connaître précisément le nombre de médecins qui exercent au bout du lac, le canton de Genève s’est livré à un calcul très méthodique du temps de travail des différents spécialistes. Cet inventaire est toutefois contesté par l’Association des médecins du canton de Genève qui a déposé un recours contre le règlement qui doit appliquer la clause du besoin au bout du lac.
Clause du besoin: ce qu’en disent les jeunes médecins en formation
Céline Dehavay et Chloé Frund de l’Association des médecins d’institutions de Genève (AMIG) ont expliqué à la Revue Médicale Suisse ce que les jeunes professionnels pensaient de cette mesure après son introduction dans le canton. Extraits.
Introduite le 1er octobre 2022 à Genève et promise pour le printemps dans le canton de Vaud, la clause du besoin suscite une très forte réaction des médecins que vous représentez. Pourquoi?
Céline Dehavay (CD): Le principal problème est l’enquête sur le nombre d’équivalents temps plein (ETP) de médecins par spécialité, sur laquelle se base la mesure pour fixer les nombres maximaux. Elle semble vraiment avoir été bâclée. Répondre au questionnaire n’était pas obligatoire, d’où de très probables biais et d’importantes lacunes. Par ailleurs, le cas de médecins avec une double spécialité n’a pas été pris en compte. Tout comme le fait de savoir à quel volume de patients correspond un travail à temps plein, qui peut grandement varier d’un médecin à l’autre.
Vous contestez donc les données de base qui sont à l’origine de la mesure?
Chloé Frund (CF): Oui. C’est un des points les plus choquants de cette histoire. On aurait d’abord aimé plus de transparence. Mais surtout, ce qui est affolant, ce sont ces calculs qui semblent parfois sortis d’un chapeau de magicien et qui ne laissent la place à aucune exception, notamment les médecines de premier recours. Il nous semble évident que cette première ligne de soins aurait dû être épargnée. Par ailleurs, pourquoi ne pas limiter les mesures aux personnes finissant leur formation universitaire et écarter ceux qui sont déjà assistants ou chefs de clinique? Ce sont eux qui sont vraiment lésés et dont l’avenir est incertain.
Que vous n’ayez pas été associés à la mise en place de cette clause apparaît aussi étonnant…
CD: Nous avons effectivement eu l’impression de ne pas avoir été consultés, dans les tractations qui ont mené à l’introduction de la clause, comme sur le projet de règlement. Les rares consultations ont été tardives et proposées suite à nos sollicitations. Ce manque de considération est quelque chose qui nous a beaucoup touchés. En fait, la précipitation qui a entouré la mise en place de la mesure semble avoir surtout répondu à un agenda politique. Cette manière de faire nous a laissé un grand sentiment de frustration.
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Paru dans Planète Santé magazine N° 48 – Mars 2023
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