Prévoir l’infarctus quelques secondes avant qu’il ne survienne

«C’est un travail remarquable, une première percée dont on peut penser qu’elle fera date» résume le Pr François Mach. Le chef du service de cardiologie des HUG parle en ces termes de la recherche menée par le Dr Eric J. Topol, directeur du Scripps Translational Science Institute (STSI)  de San Diego. Selon lui ce travail pourrait, à court terme, bouleverser la prise en charge en urgence des personnes victimes d’un infarctus du myocarde. Elle laisse en effet entrevoir la possibilité d’agir non plus en aval de l’accident mais bien au moment où il se produit, voire même dans les secondes qui précèdent.

Tout se passe ici au niveau d’une anomalie: la plaque d’athérome située à la face interne des artères coronaires qui nourrissent le muscle cardiaque; une plaque qui n’est généralement pas unique et qui trouve son origine dans différents facteurs bien connus le plus souvent liés – on le sait – au non respect d’une bonne hygiène de vie.  On sait aussi que le développement progressif de cette plaque a pour effet de réduire au fil du temps le diamètre de la lumière artérielle. Corollaire : le risque d’occlusion augmente et, avec lui, celui de la survenue d’un infarctus du myocarde. L’arrêt accidentel de la circulation sanguine entraîne une destruction brutale, par privation d’oxygène (ischémie), d’une fraction plus ou moins importante du muscle.

Quand il n’est pas mortel l’accident peut avoir des conséquences importantes en termes de performances physiques et de qualité de vie. Dans tous les cas il impose une prise en charge médicale spécialisée en urgence ainsi qu’une période de réadaptation. Il peut aussi être suivi d’une intervention chirurgicale  – pontage(s) aorto-coronarien(s ) –  visant à retrouver une fonction cardiaque aussi proche que possible de la normale.

«Nous ne disposons que de trois méthodes pour savoir que nous sommes face à une personne victime d’un infarctus du myocarde, résume le Pr François Mach. Il y a la douleur, le tracé de l’électrocardiogramme et un dosage sanguin, celui d’une enzyme dénommée troponine.  Mais nous savons bien que la douleur peut prendre bien des visages différents et parfois même être absente. De la même manière le recours à l’électrocardiographe n’est pas toujours signifiant. Quand au dosage sanguin il est certes très utile mais ne de vient parlant  que dans les deux à quatre heures qui suivent la douleur. C’est dire toute l’importance que nous pouvons accorder à des outils qui pourraient nous renseigner de l’existence d’une rupture de plaque d’athérome au moment même où elle se produit.»

Et c’est bien ce tour de force qui semble avoir été accompli à San Diego par l’équipe du Dr Topol, un spécialiste renommé au sein de la communauté médicale spécialisée. Son travail a été jugé a priori suffisamment séduisant pour être soutenu financièrement à hauteur de 2 millions de dollars par les National Institutes of Health (NIH) américains. Il a aujourd’hui permis d’aboutir à un test sanguin prédictif prometteur de l’attaque cardiaque imminente. Les premiers résultats viennent d’être publiés sur le site de Science Translational Medicine. Les spécialistes les trouverons détaillés in extenso ici même.

Comme dans le cas du dosage de la troponine il s’agit d’aller scruter dans le sang les reflets de l’orage qui survient au sein de la pompe cardiaque. Mais il ne s’agit pas cette fois d’aller doser dans le sang le taux d’une molécule dont l’élévation traduit fidèlement (mais tardivement) une souffrance du muscle myocardique. Il s’agit d’aller observer la présence ou non de certaines cellules bien particulières. Il s’agit de cellules d’origine dite «endothéliale» circulant dans le sang, anormalement grandes et difformes, possédant en leur sein un nombre élevé de noyaux multiples.

Les médecins américains ont testé leur hypothèse expérimentale sur  cinquante personnes admises aux urgences pour un infarctus du myocarde avéré, dans quatre établissements hospitaliers de soins aigus de San Diego. Les résultats ont été comparés à ceux obtenus chez quarante-quatre personnes en bonne santé. En utilisant différentes plates-formes d'isolement et d’analyse des cellules (dont un outil nommé CellSearch), les chercheurs ont pu constater que le nombre de cellules endothéliales circulantes et leurs caractéristiques étaient considérablement modifiés chez les personnes malades et pas chez les autres.

Des travaux complémentaires vont très prochainement être menés sur une plus large échelle pour confirmer cette perspective prometteuse. «On peut raisonnablement penser qu’un tel test pleinement validé pourra être disponible dans les deux ou trois prochaines années, estime le Pr Mach. L’accès à un tel résultat permettra une amélioration diagnostique substantielle de la prise en charge dans l’urgence. Ceci nous éclairera sur les choix thérapeutiques que nous devons effectuer. Mais au-delà comment ne pas espérer que cette approche nous amène  très vite au plus proche de cet accident initial et inaugural qu’est la rupture de la plaque d’athérome? Et avec la diffusion de la technique et la réduction des coûts qui suivra, il n’est pas déraisonnable de penser que demain ce test pourra être mis en routine. Il le serait dès qu’une équipe médicale sera devant un malade laissant penser non pas qu’il a fait mais qu’il est en train de faire (voire qu’il va faire) un infarctus  ou plus largement un accident cardiovasculaire.  

Et une bonne nouvelle ne venant jamais seule (en cardiologie comme ailleurs) la publication de ces résultats coïncide avec une autre, faite à Chicago lors de la 61^ème conférence annuelle de l’American College of Cardiology.  Elle a également été diffusée sur le site du Journal of the American Medical Association (Jama). Sa conclusion : on peut réduire le nombre d'arrêts cardiaques et de décès de patients avant leur arrivée à l'hôpital grâce à une injection intra-veineuse d'une association de glucose, insuline et potassium (GIP). « Effectuer une telle injection immédiatement au domicile ou dans l'ambulance en route vers l'hôpital, et ce avant même que le diagnostic soit complètement établi, aide à réduire l'ampleur des attaques cardiaques et diminue de moitié le risque d'un arrêt cardiaque mortel » a expliqué le Dr Harry Selker, directeur de l'Institut de recherche clinique au Centre médical Tufts à Boston (Massachusetts). Le Dr Selker a dirigé une étude contre placebo qui est parvenu à démontrer ce fait d’autant plus spectaculaire qu’il conduit à préconiser un geste gratuit, ou presque.  L’étude était baptisée « Immediate ». Il sera intéressant d’observer combien de temps il faudra (semaines, mois, années ?) pour que sa conclusion devienne une procédure de routine. Voire combien de temps avant que l’on accuse les services médicaux d’urgence de ne pas avoir appliqué cette procédure. Dans l’attente Planetesante.ch en donne l’essentiel.