Les lasers: des outils maintenant indispensables en ophtalmologie

Dernière mise à jour 12/03/14 | Article
Les lasers: des outils maintenant indispensables en ophtalmologie
La chirurgie de l’œil a connu un formidable essor au cours des dernières décennies, et elle doit en grande partie ce bouleversement à l’apparition des lasers. Grâce à eux, on peut désormais corriger définitivement des troubles de la vision comme la myopie, l’hypermétropie ou l’astigmatisme et traiter d’autres maladies de l’œil.

Ils brûlent, trouent, coupent les tissus biologiques avec une extrême précision. Grâce à leurs faisceaux lumineux très focalisés et monochromatiques, les lasers sont devenus des outils précieux dans la chirurgie de l’œil. Au point qu’il est «impossible d’imaginer l’ophtalmologie sans laser aujourd’hui», comme le constate François Majo, médecin-adjoint à l’Hôpital ophtalmique Jules Gonin à Lausanne. Leur apparition a en particulier bouleversé la correction des troubles de la vision.

Super-couteaux

Un physicien américain est à l’origine de cette effervescence qui a secoué la chirurgie ophtalmologique: Theodore Maiman, l’inventeur du laser à rubis en 1960. Cet outil, utilisé au départ dans la télémétrie et dans l’industrie (notamment pour couper des diamants) a très vite trouvé des applications en médecine humaine.

Bien d’autres types de lasers sont ensuite apparus sur le marché. Ils émettent des faisceaux lumineux de différentes longueurs d’ondes, ce qui leur permet d’interagir avec des tissus biologiques variés. Les ophtalmologues ont ainsi pu successivement employer les lasers à argon, YAG (néodyme-yttrium-aluminium), à eximère et quelques autres. Depuis 2000, ils disposent aussi des femtolasers, qui émettent des impulsions ultra-courtes (de l’ordre de quelques milliardièmes de millionièmes de secondes!). Ils agissent comme des «super-couteaux de très haute précision permettant de couper directement dans la profondeur du tissu», selon François Majo.

Le remodelage de la cornée permet de voir net

Les personnes souffrant de troubles de la vision sont parmi les principales bénéficiaires de la chirurgie au laser. Alors qu’il y a peu on n’imaginait pas pouvoir opérer l’œil pour traiter une simple myopie, l’intervention est aujourd’hui devenue pratique courante. «Nous avons aujourd’hui plus de 20 ans de recul», souligne l’ophtalmologue lausannois, ce qui lui permet de dire que «le traitement est de bonne qualité». Il est en outre rapide et indolore pour les patients, qui peuvent ensuite se passer de lunettes ou de lentilles de contact puisque les effets sont définitifs.

Le laser permet de modifier la courbure de la cornée. Il peut l’aplatir pour traiter la myopie, la bomber pour l’hypermétropie, ou encore la rendre plus symétrique et plus régulière pour corriger l’astigmatisme.

L’une des techniques les plus utilisées dans ce domaine est la photo-kératectomie réfractive (PKR). Elle consiste à modifier la surface de la cornée en appliquant le laser sur la surface de l’œil, après avoir retiré les couches de cellules à sa surface. Mise au point plus récemment, une autre méthode a aussi les faveurs des ophtalmologues: le LASIK (acronyme pour «laser assisted in situ keratomileusis», que l’on pourrait traduire par «sculpture au sein de la cornée assistée par laser»). L’intervention se fait alors en deux temps. On découpe d’abord une fine lamelle dans l’épaisseur de la cornée, soit avec une lame, soit avec un femtolaser. Puis, à l’aide d’un laser à excimère, on taille la cornée et on la remodèle en profondeur. Dans tous les cas, «les résultats sont spectaculaires, constate François Majo. Dès le lendemain de l’intervention, le patient retrouve une vision maximale».

Certains praticiens utilisent aussi déjà le LASIK pour corriger la presbytie. Ils font «une découpe de la cornée et la rendent asymétrique, afin d’obtenir différentes zones de focalisation qui permettent au patient de bien voir de près et de loin». Toutefois, la technique n’est pas encore validée. Il est vrai qu’elle est délicate. «La cornée est responsable de 60% de la qualité de la vision. En la rendant irrégulière, on prend donc un gros risque», explique le spécialiste de l’Hôpital Jules Gonin. Une meilleure solution, selon lui, est d’utiliser un femtolaser pour introduire un implant dans la cornée. «L’intervention a l’avantage d’être réversible et, si le patient n’est pas satisfait du résultat, il est toujours possible de retirer la lentille.»

Incontournables

Les lasers sont par ailleurs devenus incontournables dans la thérapie de certaines pathologies de l’œil. Notamment pour réparer une rétine déchirée, la brûler pour prévenir son décollement ou traiter des hémorragies au fond de l’œil. Ils s’avèrent aussi très utiles pour réaliser des greffes de cornées – ils sont alors employés pour couper cette structure, à la fois chez le donneur et le receveur. Ou encore, en cas de glaucome, pour inciser l’iris et évacuer le liquide qui, en s’accumulant derrière l’iris, provoque une augmentation de la pression intra-oculaire dommageable pour le nerf optique.

Il est aussi possible d’opérer la cataracte à l’aide d’un femtolaser. On découpe la capsule du cristallin et pulvérise ce dernier, qui est ensuite aspiré et remplacé par un implant. Toutefois, «on peut faire aussi bien avec un couteau en diamant», estime François Majo. Dans ce domaine, le médecin n’est pas convaincu de l’avantage de ces «machines très chères qui rendent donc les traitements fort coûteux».

«On dispose aujourd’hui de nouvelles technologies qui ne sont pas forcément plus performantes que les méthodes employées jusqu’ici, note le spécialiste. Il faut attendre une dizaine d’années après leur commercialisation pour pouvoir juger de leur intérêt». Si les lasers offrent aux ophtalmologues un nouvel outil qui peut être très précieux dans certaines indications, ils ne sont pas pour autant la panacée.

Les troubles qui font voir flou

La myopie

Les personnes atteintes de myopie voient mal «de loin»: la netteté visuelle diminue à mesure que l’objet regardé s’éloigne. L’œil est «trop long» et, de ce fait, l’image ne se forme pas sur la rétine, mais à l’avant de celle-ci.

L’hypermétropie

C’est l’inverse de la myopie: l’œil est trop petit et l’image venant de l’infini se focalise en arrière de la rétine. La personne qui a une hypermétropie moyenne (2 à 3 dioptries) peut voir de loin et de près sans lunettes, mais elle commence à moins bien voir de près à 40 ans environ (alors que la presbytie apparaît normalement plus tard) et ne voit plus ni de loin ni de près sans lunettes à 50 ans.

L’astigmatisme

Les images sont déformées, car au lieu de se présenter comme une sphère uniformément arrondie et bombée, la cornée a la forme d’une ellipse – elle ressemble plus à un ballon de rugby qu’à un ballon de foot.

La presbytie

Quand on est affecté par ce trouble, qui est lié au processus de vieillissement, il est difficile de focaliser l’image sur la rétine pour lire ou effectuer un travail de près. Avec l’âge, le cristallin perd en effet de sa souplesse; il ne parvient plus à accommoder correctement et l’image se forme à l’arrière de la rétine. De près comme de loin, la vision des lignes horizontales ou verticales est floue.

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