Les antidouleurs opioïdes tuent 40 fois par jour aux USA

Dernière mise à jour 05/06/16 | Article
Peu avant sa mort, Prince aurait été traité pour une overdose de médicaments opiacés. Ce genre d’accident explose outre-Atlantique, où les autorités sanitaires parlent de véritable épidémie.

De quoi on parle

Si la mort du chanteur Prince –qui aurait été victime d’une overdose d’opiacés quelques jours auparavant– attire l’attention sur le phénomène, selon les statistiques des centres américains de contrôle et de prévention des maladies, entre 1999 et 2014, 165’000 personnes sont mortes d’overdoses liées à des antidouleurs de type opioïde. La prise en charge de la douleur, centrée depuis vingt ans sur ces antalgiques, est en grande partie responsable de ce que les autorités américaines n’hésitent plus à qualifier de véritable épidémie.

Les Etats-Unis font face à une épidémie sans précédent, qui tue environ 40 personnes chaque jour. En cause, ni virus, ni bactéries, mais des antidouleurs! Ces «opioid painkillers» ne se contentent plus de «tuer la douleur», ils tuent tout court. Le phénomène inquiète les autorités sanitaires outre-Atlantique, qui tentent tant bien que mal de renverser la situation. Mais les conséquences de deux décennies de surprescriptions sont telles que plusieurs années seront nécessaires pour sortir de cet engrenage, et installer des modèles de prise en charge de la douleur plus adéquats.

Les overdoses mortelles impliquant un opioïde, que ce soit sous forme d’antalgiques ou de drogue (héroïne), ont quadruplé entre 1999 et 2014, constatent les centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC) dans leur dernier rapport. Dans le même temps, les prescriptions d’antalgiques de type opioïdes ont elles aussi été multipliées par quatre! Au moins la moitié des overdoses mortelles liées à des opiacés impliquerait un antidouleur, qu’il ait été prescrit ou acheté au marché noir, consommé par un patient ou pour un usage «récréatif».

Prescription contrôlée en Suisse

En Suisse les antalgiques opioïdes, dits de palier 3, sont très encadrés, notamment par l’obligation que la prescription du médecin se fasse sur des carnets à souches. Aux Etats-Unis leur délivrance était, jusqu’à il y a peu, beaucoup plus souple. La doctoresse Chantal Berna Renella, cheffe de clinique au centre d’antalgie du CHUV, a exercé pendant quatre ans au Massachusetts General Hospital de Boston. Elle y a constaté que ces antidouleurs étaient largement prescrits, souvent aux dépens d’autres approches thérapeutiques et en négligeant les risques associés.

En tête de liste des prescriptions: l’oxycodone et l’hydrocodone, rendue célèbre en Europe par la série «Dr House», dans laquelle le héros avale de la Vicodin® à longueur d’épisodes. Dans la réalité, ils seraient nombreux, comme le bon docteur, à ne plus pouvoir se passer de leurs opioïdes: plus de 2 millions d’Américains auraient des problèmes de dépendance, selon le National Institute on Drug Abuse. «La dépendance, physique et psychique, aux opiacés peut s’installer très vite, explique la professeure Barbara Broers, responsable de l’Unité des dépendances des HUG. Les patients s’habituent rapidement à la molécule, et il leur faut des doses de plus en plus fortes pour être soulagés.» Mal informés sur les risques, certains patients augmentent eux-mêmes les doses. Et un mélange avec un peu d’alcool ou d’autres médicaments (comme de simples antibiotiques) peut suffire à provoquer une overdose. «Par rapport à l’héroïne, ces antidouleurs ont des vitesses d’action plus lente et des durées d’action longues, on peut donc prendre ses pilules et faire une overdose une ou deux heures plus tard», précise la professeure Broers.

Réduire le nombre de morts grâce à la naloxone

La naloxone fait beaucoup parler d’elle outre-Atlantique. Capable de se fixer sur les récepteurs aux opioïdes, elle peut contrecarrer leurs effets, et constitue ainsi un antidote aux overdoses. Disponible sous forme injectable dans les services hospitaliers depuis une quarantaine d’années, elle est autorisée depuis peu aux Etats-Unis sous forme de spray nasal et de stylo auto-injecteur. Médecins et associations militent aujourd’hui pour que ces produits soient distribués largement aux personnes présentant une dépendance aux opioïdes, qu’il s’agisse d’antalgiques ou d’héroïne, et à leurs proches. Faute de réduire les nombres d’overdoses, la naloxone pourrait au moins diminuer le nombre de morts: en 2014, plus de 28’000 décès ont été reliés aux opioïdes.

Le rôle des laboratoires

Comment expliquer que ces médicaments aient été autant prescrits? La réponse est multiple. «Dans les années 1990, les sociétés savantes et les associations de patients américaines se sont mobilisées pour un meilleur accès aux morphiniques. En effet, depuis les années 1920, l’usage des opiacés était très restreint aux Etats-Unis», relate Philippe Mavrocordatos, directeur du Centre multidisciplinaire antidouleur de la Clinique Cecil, à Lausanne. L’Etat a répondu à ces attentes en libéralisant les prescriptions.

«L’industrie pharmaceutique a aussi joué un rôle important dans ce mouvement», souligne Barbara Broers. Pour convaincre les médecins les plus réticents, les résultats d’études favorables aux opioïdes ont été mis en avant. Mais certains de ces travaux –parfois financés par les laboratoires eux-mêmes– sont aujourd’hui remis en cause. «L’échelle de l’OMS à 3 paliers, validés uniquement pour les douleurs des patients cancéreux, a été élargie aux patients souffrant de douleurs non cancéreuses, sans études à long terme», déplore Philippe Mavrocordatos. L’usage de ces opioïdes s’est alors rapidement généralisé.

Depuis que les autorités sanitaires ont alerté sur ces dérives, les médecins américains tentent de réduire leurs prescriptions. Mais des patients dépendants se retrouvent sans opioïdes et certains se tournent vers le marché noir. «Or, aujourd’hui, l’héroïne y est moins chère que les antalgiques», souligne Barbara Broers. Un phénomène qui explique en grande partie la résurgence de cette drogue aux Etats-Unis. Une enquête menée par les centres américains de contrôle et de prévention des maladies révèle ainsi que 80% des usagers actuels d’héroïne auraient commencé l’usage d’opioïdes par des substances prescrites.

Il est nécessaire de considérer la douleur dans sa globalité

«Est-ce que ces médicaments vous aident vraiment?» Voilà la question que pose la doctoresse Chantal Berna Renella, antalgiste au CHUV, aux patients dépendants des opioïdes. «Si le patient doute, alors on peut commencer un travail pour lui proposer une autre prise en charge», explique-t-elle. Mais le chemin est long: «Quand on a pris des opiacés pendant dix ou vingt ans, le sevrage s’étale sur plusieurs mois. Et cela suppose de faire le deuil d’une «solution simple».

S’ils sont efficaces dans certaines indications, les opioïdes ne sont pas la seule réponse aux douleurs chroniques. «On a progressé dans la compréhension des mécanismes de la douleur, explique Philippe Mavrocordatos, antalgiste à la Clinique Cecil, de Lausanne. Cela permet de mieux adapter le traitement». De nouvelles molécules, avec moins de risques d’addiction, ont vu le jour. Mais les médicaments ne sont pas la seule solution. Des interventions –telles que les infiltrations ou la pose de stimulateurs– aux méthodes douces (hypnose, acupuncture, yoga, méditation, taî-chi, etc.), en passant par les thérapies cognitivo-comportementales, les approches proposées dans les centres de prise en charge de la douleur sont variées. «Pour aider le patient, il faut l’écouter et prendre en compte les composantes psychosociales de sa douleur, qui n’est qu’une composante de sa souffrance, souligne le Dr Mavrocordatos. On doit établir une prise en charge centrée autour du patient et de son projet, bien cerner les attentes qui lui sont propres». La doctoresse Berna Renella explique, quant à elle, passer un «contrat» avec les patients: «Je leur dis que la douleur ne disparaîtra peut-être pas, mais qu’on va les aider à réduire l’emprise qu’elle a sur leur quotidien.»

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