Cancer de la prostate et dosage du PSA: qui et à quel âge?

Dernière mise à jour 14/05/13 | Article
Cancer de la prostate et dosage du PSA: qui et à quel âge?
Ce n’est pas parce qu’un test de dépistage existe qu’il faut, coûte que coûte, y avoir recours. Même quand il s’agit de dépister un cancer. C’est la situation paradoxale dans laquelle on se trouve avec le test de dosage du PSA (protéine caractéristique de la prostate dont le rôle est de fluidifier le sperme) pour dépister le cancer de la prostate. De nouvelles données permettent de mieux répondre à deux questions essentielles: qui et quand? Des recherches sont également menées pour soigner au mieux: ni trop, ni trop peu.

L’affaire du dépistage biologique du cancer de la prostate (90 000 morts prématurées chaque année en Europe) alimente aujourd’hui une controverse vive et récurrente. En cause : les conséquences handicapantes résultant du «sur-diagnostic» de cette lésion. C’est pourquoi traiter de la question du cancer de la prostate c’est désormais avant tout poser la question de savoir s’il faut ou non le dépister (le sujet a d’ailleurs déjà été traité sur planetesante.ch). De plus, les questions de sa mise en œuvre ont également été récemment abordées à l’échelon de l’ensemble de la population masculine.

Un travail sur près de 22 000 hommes de 30 à 55 ans

Aujourd’hui la publication du Bristish Medical Journal apporte de nouvelles données pratiques qui permettent de mieux définir quelle doit être la meilleure stratégie dans ce domaine. Une étude1 a été menée sur un groupe de 21 277 hommes âgés au départ de 30 à 55 ans, puis suivis sur une période de 20 à 25 ans. Il s’agissait de prendre en compte et d’analyser les modalités de développement, chez ces hommes, de cas de cancers avancés de la prostate ainsi que le décès prématuré qui pouvait y être associé. Il s’agissait aussi de croiser ces données, pour les différents groupes d'âge, avec des indicateurs de risque élevé et justifiant une surveillance particulière, dont la réalisation de nouveaux tests. Les calculs étaient faits à partir des résultats du dosage sanguin du PSA (antigène prostatique spécifique/ prostate specific antigen).

Petits groupes à risque élevé

Résultats: les chercheurs ont constaté a posteriori que des petits sous-groupes d’hommes, à risque élevé, avec les taux de PSA les plus élevés, avaient un risque significativement plus important de développer un cancer avancé de la prostate (et de mourir prématurément). Ils ont également observé que la plupart des participants ayant développé un cancer avancé de la prostate au cours du suivi avaient des niveaux de PSA plus élevés à la quarantaine et à la cinquantaine. Et ils recensent plus précisément dans cette catégorie 1369 cas de cancer de la prostate, dont 241 cas métastatiques et 162 décès.

Les taux les plus élevés de PSA sont donc bien associés de manière statistiquement significative à un risque plus élevé de cancer métastatique de la prostate et de mortalité par ce même cancer. Autour de 40 ans des niveaux de PSA situés dans les 10% des valeurs les plus élevées sont associés à un risque très faible (0,6%) de cancer métastatique de la prostate au cours des quinze années de suivi. Ce résultat ne justifie donc pas le dépistage systématique par PSA des hommes autour de la quarantaine.

Quel risque à quel âge?

Autour de 45 ans des niveaux de PSA situés dans les 10% des valeurs les plus élevées apparaissent associés à un risque de 1,6% de cancer métastatique de la prostate, également au cours de quinze ans de suivi. Toujours pas de justification pour un dépistage systématique par dosage de PSA. Autour de 50 ans le risque est de 5,2%, c’est donc à ce stade que la question de la pratique du test systématique commence à se poser, ainsi que celle de la surveillance attentive et rapprochée de petits sous-groupes ciblés de patients ayant des niveaux de PSA plus élevés.

Plus généralement et quel que soit l’âge, les chercheurs concluent qu’un niveau de PSA inférieur à un microgramme par litre est associé à un risque de cancer métastatique inférieur à 0,4%. Pour les hommes en dessous de ce niveau l’intervalle entre deux tests peut alors être d’au moins cinq ans.

Il apparaît par ailleurs, au vu de l’analyse des morts prématurées, que 44% des patients décédés durant le suivi de l’étude avaient (à l’âge de 45 à 49 ans) des concentrations de PSA dans la tranche supérieure des 10%. Ils étaient toujours 44% à l’âge de 51 à 55 ans. En d’autres termes près de la moitié des cancers mortels de la prostate pourraient être détectés de manière précoce par la surveillance attentive d'un petit sous-groupe à haut risque.

Le taux élevé de PSA n’est pas spécifique

Cet ensemble de nouvelles données ne plaide donc pas en faveur d’un dépistage systématique et fréquemment répété de l’ensemble de la population masculine par PSA. Il faut ici encore rappeler que les niveaux de PSA s’élèvent en cas de cancer de la prostate mais aussi en cas d’affections non cancéreuses comme l'hyperplasie bénigne de la prostate. Ces données ne remettent certes pas en question le fait que ce test seul et sans symptômes ne puisse apporter une indication fiable sur le développement (ou non) d’un cancer de la prostate. Mais il faut aussi compter avec toutes les conséquences négatives des faux positifs (anxiété, tests diagnostiques et investigations ou interventions diverses avec séquelles et inutiles pour des cancers peu agressifs et au final dénués de risques). La seule question qui vaille serait donc bien celle du «dépistage ciblé» et non du dépistage systématique.

On peut aussi parler de « surveillance active ». C’est la notion que développe un groupe de spécialistes réunis en France par La Revue du Praticien, qui dans son numéro d’avril consacre une monographie à ce sujet. «La question du dépistage du cancer de la prostate est en train de devenir un faux problème avec le développement du concept de surveillance active des patients, qui diminue considérablement le risque de sur-traitement, résument les responsables de cette revue de formation médicale continue. Le dépistage du cancer de la prostate fait encore actuellement l’objet d’un profond débat. L’idée même du tout dépistage de cette maladie a été remise en cause au début 2012 avec la publication des résultats contradictoires de deux études (Erspc et Plco), et une recommandation américaine (du United states preventive services task force) qui préconisait de ne plus recourir au dosage du PSA chez les hommes n’ayant aucun signe clinique évocateur d’un cancer de la prostate.»

Sur-diagnostics et sur-traitements

En France la Haute Autorité de Santé (HAS) devait confirmer l’absence d’intérêt à effectuer un dépistage organisé systématique et ce même dans une population d’hommes considérés à haut risque. Toutefois, l’Association française d’urologie (AFU), tout comme de nombreux spécialistes, réfutent cette analyse. Pour leur part les Pr Michel Soulié (Toulouse) et Laurent Salomon (Créteil) estiment que «cette polémique a mélangé le bénéfice modeste en termes de survie spécifique de l’étude européenne Erspc, le dépistage organisé vs le dépistage individuel de l’étude Plco, les notions de "sur-diagnostic" et de "sur-traitement" pour nombre de patients dépistés». Pour ces spécialistes, il ressortait de ces études que le dépistage réduit bien la mortalité (Erspc) et que le dépistage de masse n’apporte pas de bénéfice net en termes de survie par rapport à un dépistage individuel ou opportuniste (Plco). Or ceci contraste avec les messages qui ont été véhiculés dans les médias, – à savoir une inefficacité du dépistage –, ce qui a pu « induire le public en erreur et lui faire courir des risques pour sa santé».

Les craintes généralement mises en avant par les opposants au dépistage sont le risque de «sur-diagnostic» et de «sur-traitement», avec son corollaire d’effets secondaires. Au-delà des polémiques il apparaît aujourd’hui essentiel de pouvoir sélectionner les patients en fonction du risque d’évolution de leur cancer. Pouvoir aussi proposer à ceux ayant un cancer d’évolution favorable une alternative aux traitements lourds susceptibles d’entraîner des séquelles. D’où cette notion de «surveillance active», basée sur une surveillance clinique et biologique étroite (toucher rectal, PSA, biopsies). En cas d’évolutivité de ces données le patient est réorienté vers un traitement actif.

Les vertus en cours d’évaluation de la «surveillance active»

Aujourd’hui en France,  plus de 3000 patients ont été inclus dans de tels programmes, certains depuis déjà dix ans. Il s’avère qu’environ un tiers d’entre eux progressent et nécessitent un traitement radical. Mais la survie spécifique de ces patients à dix ans est de 97%. Aucune étude n’a mis en évidence une diminution de la probabilité de survie globale ou spécifique. Cette surveillance active, actuellement en cours d’évaluation, pourrait concerner près d’un tiers des patients diagnostiqués. Les spécialistes expliquent que cette surveillance est globalement bien acceptée par les patients à partir du moment où elle leur est bien expliquée. A l’avenir, plusieurs pistes sont envisagées pour tenter de sélectionner encore mieux les patients et limiter les traitements inutiles et dangereux.

1.  L’étude peut être consultée dans sa totalité (et en anglais) ici. Elle a été menée par des chercheurs du Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre (New York) ainsi que par d’autres scientifiques travaillant dans différents instituts de recherche aux Etats-Unis, en Suède et au Royaume-Uni.

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