Chirurgie de l’obésité: faut-il encore déconseiller d’opérer avant l’âge de 20 ans?

La chirurgie bariatrique (du grec baros, poids) consiste, en substance, à réduire le volume de l’estomac et la surface d’absorption des aliments ingérés. C’est une pratique qui connaît un développement massif qui n’est a priori conseillé qu’en deuxième intention chez des personnes ayant un IMC supérieur ou égal à 35 kg/m² et présentant un autre facteur de risque. C’est aussi une chirurgie qui nécessite un suivi au long cours (à vie…) des personnes opérées. Actuellement, elle est fortement déconseillée chez les enfants et adolescents.

Les femmes beaucoup plus que les hommes

La radiographie sur ce thème faite en France par la Caisse nationale d’assurance-maladie montre le fort et rapide développement de cette pratique¹. Le nombre d’interventions de chirurgie de l’obésité a doublé en cinq ans, passant de moins de 15 000 en 2006 à plus de 30 000 en 2011. Près de 4% des patients ayant une «obésité morbide» ont eu recours en 2011 à une telle chirurgie. Elle est très majoritairement réalisée auprès d’une population féminine: sur les 30 442 patients opérés en 2011 en France, plus de 25 000 (83%) étaient des femmes, âgées en moyenne de 39 ans. Les hommes (un peu plus de 5000 patients) avaient un âge moyen de 41 ans.

Près de 7 femmes sur 10 (69%) et 8 hommes sur 10 (77%) parmi les opérés sont atteints d’une obésité morbide (IMC supérieur ou égal à 40 kg/m²).

De manière générale, les femmes sont opérées à un plus jeune âge et à un IMC plus bas que les hommes:

• 30% des femmes opérées avaient un IMC inférieur à 40 kg/m² en 2011 (23% parmi les patients hommes opérés);
• 54% des femmes opérées étaient âgées de moins de 40 ans (46% pour les hommes).

Environ 20% des patients concernés par la chirurgie de l’obésité appartiennent à une catégorie sociale plutôt modeste, l’obésité étant en effet très liée au niveau socio-économique.

Chiffres surprenants

C’est dans ce contexte que se pose la question des interventions sur les plus jeunes. En 2011, 700 patients âgés de moins de 20 ans ont été opérés en France. Parmi eux, 586 avaient un âge compris entre 18 et 19 ans. Pour le reste, 10 étaient âgés de 11 à 15 ans et 104 de 15 à 17 ans. Les jeunes filles sont également très largement majoritaires parmi cette tranche d’âge de patients. Ces chiffres ne manquent pas de surprendre quand on sait que la Haute Autorité (française) de Santé ne recommande pas les interventions avant l’âge de 18 ans.

La chirurgie bariatrique peut-elle également être bénéfique à certains enfants et adolescents obèses? «Il n'est jamais trop tard pour intervenir, mais il faut pouvoir opérer avant 18 ans si nécessaire», vient de faire savoir dans une «mise au point» le Collectif National français des Associations Obèses (CNAO) qui soutient les pédiatres et les chirurgiens pédiatriques qui militent pour revoir les recommandations afin d'autoriser la chirurgie bariatrique pour les adolescents, et ce dès l'âge de 15 ans.

Risques de complications

Il ne fait aucun doute que la réduction du poids doit passer, en priorité, par le changement de mode de vie et le régime alimentaire – et ce a fortiori chez l’enfant. Pour autant, même chez l’enfant, les résultats à long terme peuvent être décevants. Et l'épidémie d’obésité infantile et ses conséquences dès l’adolescence (ou plus tard dans la vie) font, pour le CNAO, que l’on ne peut écarter l’option chirurgicale chez l’enfant.

Certains experts (dont ceux de l’European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) recommandent de réserver strictement ce recours à des groupes bien spécifiques de jeunes patients, atteints d'obésité sévère ou morbide et d’autres conditions médicales associées, en raison du risque de complications graves. A partir de l’analyse des données disponibles sur les résultats de la chirurgie bariatrique chez les enfants et les adolescents obèses, ils viennent de prendre position en ce sens dans le Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition².

Jusqu’à 180 kg

«En France, la Haute Autorité de Santé recommande de ne pas pratiquer de chirurgie bariatrique avant 18 ans, souligne le CNAO. Or, si l’enfant de moins de 12 ans ne doit effectivement pas être concerné par ce type de chirurgie, hors cas exceptionnel, les adolescents de 15 ans qui pèsent jusqu'à 180 kg doivent pouvoir bénéficier de cette chirurgie aux résultats spectaculaires en termes de qualité de vie. Les études sont peu nombreuses sur le sujet mais les données les plus récentes suggèrent que chez les patients soigneusement sélectionnés une intervention précoce par la chirurgie bariatrique peut fortement réduire le risque d'obésité à l'âge adulte et celui des affections qui lui sont associées.»

C'est ainsi que le CNAO soutient les pédiatres et les chirurgiens pédiatriques qui militent pour revoir les recommandations dans ce domaine. Ce Collectif rappelle que l'obésité «est une maladie qui résiste aux régimes et autres mesures de prévention» et qu’elle est, à l'adolescence tout particulièrement, «un facteur supplémentaire de stigmatisation sociale». Il souligne aussi que cette chirurgie «ne doit être pratiquée que dans des centres experts afin d’éviter dérives et complications». Il faut encore que «l'adolescent soit réellement motivé et l'équipe médicale assurée de sa capacité à suivre les recommandations notamment diététiques après l'opération». «C'est pourquoi une préparation nutritionnelle et éducationnelle doit être systématiquement pratiquée pendant au moins six mois, conclut-il. Une préparation comportant, par exemple, des réunions de groupe, supervisées par un médecin, une psychologue et un diététicien, où un adolescent qui a été opéré peut témoigner devant des patients qui vont être opérés».

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1. Ce document daté de 2013 et intitulé «Chirurgie de l’obésité: analyse des pratiques et de leur pertinence», est disponible ici.

2. Un résumé (en anglais) de la publication du Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition est disponible ici.