Les traitements du sida ne cessent de s’alléger

Dernière mise à jour 03/08/17 | Article
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Un comprimé par jour, beaucoup moins d’effets secondaires: les trithérapies ont connu de grandes avancées ces dernières années. Mais elles ne parviennent toujours pas à éliminer le virus.

Les faits | «Sida – Une lutte en images»: l’exposition présentée actuellement par le Musée international de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge à Genève revient sur plus de trente ans de communication à propos de la maladie. Créée au Musée allemand de l’hygiène de Dresde, elle offre une sélection d’affiches de campagnes de prévention, d’œuvres d’art et de projections qui montrent, selon le musée, «que s’exprimer sur un sujet aussi sensible a relevé, et relève encore aujourd’hui, du défi».

Apparus il y a trente ans, les premiers antiviraux ont changé la vie des personnes contaminées par le virus du sida, le VIH. Utilisés depuis 1996 sous forme de trithérapies qui associent trois médicaments, ils ne guérissent pas l’infection, mais permettent de la contrôler au point de rendre le virus indétectable dans le sang. La maladie, qui au départ était souvent fatale, est devenue chronique et cesse d’être sexuellement transmissible, lorsque le traitement est bien suivi. Mais ces trithérapies ont pendant longtemps été très lourdes: elles obligeaient à prendre quotidiennement une vingtaine de médicaments qui entraînaient un grand nombre d’effets secondaires (fatigue, maux de tête, troubles digestifs, etc.).

Tout le monde doit être traité rapidement

Outre les traitements, la prise en charge des personnes contaminées par le VIH a, elle aussi, évolué récemment. Auparavant, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) recommandait d’attendre que les séropositifs aient une certaine quantité de virus dans le sang avant de commencer les trithérapies. Depuis que les médicaments sont devenus plus efficaces et mieux tolérés, l’OMS a changé de politique et, dès 2015, elle préconise de «traiter tout le monde». Cette stratégie a été adoptée par de nombreux pays, dont la Suisse, et elle «a changé notre approche», constate Alexandra Calmy, responsable de l’unité VIH aux HUG. L’OMS conseille aussi de prescrire les antiviraux «le plus vite possible». Dans ce cas, s’interroge la spécialiste genevoise, «combien de temps faut-il attendre avant de démarrer la trithérapie? Et attendre quoi?» La question est d’autant plus aiguë que des études ont montré que plus le traitement est pris précocement, plus il fonctionne. Il est donc possible que prochainement, l’OMS fasse un nouveau pas et recommande de débuter le traitement dès le jour où le diagnostic est posé.

La situation a changé. «Depuis quelques années, on a assisté à une simplification des traitements», souligne Alexandra Calmy, responsable de l’unité VIH aux Hôpitaux universitaires de Genève (HUG). Grâce à des comprimés renfermant trois antiviraux, il est maintenant possible de ne prendre qu’une pilule par jour. En outre, ces médicaments «sont bien mieux tolérés», car ils ont peu d’effets indésirables à court terme. «Ils ne sont toutefois pas destinés à tout le monde», précise la professeure genevoise. Ils ne peuvent pas être prescrits aux individus «qui ont été exposés pendant de nombreuses années à des médicaments contre lesquels ils ont développé des résistances».

En Suisse comme ailleurs, «la trithérapie est encore le traitement standard», souligne la spécialiste. Cependant, le traitement d’entretien des personnes dont l’infection est sous contrôle pourrait être encore allégé par la prescription de combinaisons de deux médicaments seulement. Ces bithérapies sont toujours en cours d’étude, mais «elles montrent des promesses». Les HUG vont prochainement lancer un large essai clinique pour le confirmer.

Actuellement, une trentaine d’antiviraux sont disponibles sur le marché, et «il en apparaît de nouveaux tous les ans, constate Alexandra Calmy. En outre, l’industrie pharmaceutique a de nombreuses molécules dans son pipeline», ce qui permet d’espérer l’arrivée de médicaments encore plus puissants et mieux tolérés.

On attend aussi beaucoup de nouvelles formulations des médicaments, par exemple des formes injectables. «Pour l’instant, celles qui sont testées nécessitent encore une ou deux injections par trimestre. Mais on peut espérer que bientôt, on arrivera à une seule par an.» Les antiviraux pourraient aussi être diffusés par des implants placés sous la peau ou être encapsulés dans des nanoparticules, ce qui réduirait encore les contraintes liées au traitement.

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Repérer les cachettes du virus

Les trithérapies ont beau être efficaces, elles n’éliminent pas complètement le VIH qui persiste dans l’organisme. Il reste caché, à l’état latent, dans des abris, des «cellules réservoirs». Dès qu’on arrête le traitement, le virus se «réveille» et se remet à proliférer.

On sait cependant que «90% de ces cellules réservoirs renferment en fait un virus défectueux, donc incapable de se multiplier», précise Giuseppe Pantaleo, responsable du service d’immunologie et d’allergie du CHUV. C’est une bonne nouvelle, mais «cela complique la recherche de cellules qui renferment un VIH susceptible de se réactiver».

Cela n’a pas empêché le professeur du CHUV et son collègue Matthieu Perreau de découvrir récemment certaines de ces cellules, grâce à une protéine (PD-1) présente à leur surface qui sert de marqueur – donc de signe distinctif permettant de les identifier. Il s’agit d’une catégorie particulière de globules blancs (des lymphocytes T folliculaires) situés dans les ganglions lymphatiques. Les chercheurs lausannois ont ainsi déniché l’une des tanières du virus dans l’organisme. En mars dernier, des chercheurs français ont découvert un deuxième marqueur (CD23a), ce qui les a conduits à repérer une autre population de cellules réservoirs.

Lorsqu’on aura mis au jour les différentes cachettes du virus, il restera à trouver le moyen de les détruire. Toutefois, «il ne sera pas nécessaire de toutes les éliminer, souligne Giuseppe Pantaleo. L’important sera de réduire substantiellement leur nombre, afin de permettre au système immunitaire de les neutraliser.»

Cet objectif est encore lointain mais, quand il sera atteint, il deviendra possible de vraiment guérir les personnes contaminées par le virus du sida.

Des antiviraux à titre préventif

En attendant la mise au point d’un éventuel vaccin contre le VIH, une nouvelle méthode est désormais disponible pour prévenir l’infection «chez des personnes à très haut risque, chez lesquelles le préservatif n’est pas une option», précise Alexandra Calmy. La prophylaxie pré-exposition, ou PrEP, consiste à prendre, avant les rapports sexuels, un médicament, le Truvada, qui combine deux antiviraux et empêche le virus de pénétrer au-delà des muqueuses. Ce médicament est «reconnu par l’Office fédéral de la santé publique pour le traitement anti-VIH mais pas pour la prévention et, dans ce dernier cas, il n’est donc pas remboursé par les assurances», précise la professeure genevoise. Les médecins suisses peuvent le prescrire, mais uniquement off-label, c’est-à-dire sous leur responsabilité.

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Référence :

Paru dans Le Matin Dimanche, numéro du 9 avril 2017.

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