Un monde sans antibiotiques?

Dernière mise à jour 10/05/16 | Article
Un monde sans antibiotiques?
Partout sur la planète, les bactéries résistantes aux antibiotiques sont toujours plus nombreuses. En cause, une surconsommation de ces médicaments chez l’homme et les animaux d’élevage. Constat et pistes pour ne pas mourir, demain, d’une simple infection urinaire.

«Elle augmente, l’antibiorésistance, c’est l’évidence même. Nous voyons toujours davantage de bactéries résistantes aux antibiotiques, et elles le sont de plus en plus.» Aux Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), le Pr Didier Pittet sait de quoi il parle, lui qui a tant popularisé l’hygiène des mains pour lutter contre les infections attrapées à l’hôpital… et les infections multirésistantes. L’automne dernier, il rassemblait, avec des collègues du monde entier, des chiffres1 qui donnent le vertige. Entre 2000 et 2010, la consommation d’antibiotiques sur la planète a augmenté de 70%. Toutes les dix minutes, deux tonnes d’antibiotiques sont ainsi consommées dans le monde, dont les deux tiers par des animaux d’élevage. Toutes les dix minutes aussi, on estime qu’un patient meurt d’une infection en Europe ou aux Etats-Unis, faute d’antibiotiques efficaces. «La flore bactérienne s’est mondialisée, à la faveur notamment des déplacements individuels, explique le Pr Pittet. Des résistances qu’on n’avait jamais vues en Suisse il y a dix ans font aujourd’hui partie de la flore de la population genevoise.»

Comment la résistance s’organise

Comment les bactéries deviennent-elles résistantes aux antibiotiques? De deux façons. Dans le premier cas, c’est une mutation qui en est responsable. Certaines bactéries peuvent se reproduire toutes les vingt minutes. A chaque fois, une erreur de copie est possible, ce qui pourrait conférer une résistance au micro-organisme. Comme cet exemplaire de la bactérie ne sera pas tué par l’antibiotique, la sélection naturelle peut lui permettre de devenir majoritaire. Dans le second cas, la bactérie hérite sa résistance en intégrant du code génétique d’une autre bactérie. Trois cas de figures sont possibles: la transformation, où des bactéries libèrent à leur mort leur ADN que d’autres bactéries peuvent intégrer; la conjugaison, une sorte d’accouplement où deux bactéries échangent du matériel génétique; le transfert par bactériophage, où un virus qui vise les bactéries transporte «par erreur» du matériel génétique d’une bactérie à l’autre.

La revanche des microbes

La revanche des microbes C’est la grande revanche des microbes. Avec la découverte des antibiotiques au début du XXe siècle, on pensait régler la question du traitement de maladies comme la pneumonie, la tuberculose ou la gonorrhée. Et pourtant, les micro-organismes s’adaptent. A chaque fois qu’elles se reproduisent – des dizaines de fois par jour –, les bactéries ont une chance infime de subir une mutation qui pourrait les protéger des médicaments qui les visent. Quand cela arrive, les bactéries qui ont muté peuvent devenir majoritaires dans l’organisme. Elles peuvent même transmettre cette résistance à d’autres espèces et devenir résistantes à plusieurs antibiotiques en même temps. En 2013, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a ainsi comptabilisé près de 500 000 cas de tuberculose résistante à au moins deux antibiotiques, couramment utilisés dans son traitement. A l’automne, c’est le Nord de l’Angleterre qui était confronté à une épidémie de gonorrhée multirésistante.

Un mauvais usage en cause

Plusieurs facteurs expliquent ce renforcement de l’antibiorésistance. Au premier rang, la surprescription d’antibiotiques et leur utilisation incorrecte. Prescrire des antibiotiques quand c'est inutile, contre un virus par exemple, c’est augmenter le risque que d’autres bactéries qui vivent avec nous développent une résistance. Interrompre un traitement antibiotique trop tôt, c’est risquer de favoriser les bactéries nocives qui sont les plus difficiles à éliminer. Or, sur toute la planète, les antibiotiques sont mal employés. Dans les pays développés, des patients insistent pour en prendre quand ils n’en ont pas besoin. Les rhumes sont la cause numéro un de mauvais usage des antibiotiques à l’extérieur des hôpitaux. En Malaisie, un médecin est mieux remboursé s’il en prescrit; en Inde, des antibiotiques dont on voudrait réserver l’usage aux cas de dernier recours sont vendus sans restriction; en Afrique, des médicaments contrefaits ne contiennent qu’un dixième de la dose de remède annoncée. En parallèle, les antibiotiques sont massivement utilisés dans l’élevage animal. Or, les résistances qui se développent chez les bêtes peuvent se transmettre à l’homme. «Le problème de l’antibiorésistance touche donc bien plus que la médecine humaine», souligne le spécialiste. Pour y remédier, l’OMS doit s’accorder avec ses homologues de la médecine animale. Et imposer des mesures drastiques: les experts comme le Pr Pittet demandent l’interdiction totale des antibiotiques comme accélérateurs de croissance chez l'animal. Pas gagné, et surtout pas pour tout de suite, même si des pays comme la Suisse respectent déjà cet impératif.

Et à l’avenir?

Que faire d’autre? Si les antibiotiques actuels sont moins efficaces, ne suffit-il pas d’en inventer des nouveaux? Pas impossible en théorie, mais pas si simple. Et pour cause, le développement d’un nouvel antibiotique est extrêmement coûteux. Or, les brevets sur les médicaments sont relativement courts et surtout, poursuit le médecin, «une maladie infectieuse se traite en sept à dix jours quand les maladies chroniques comme le diabète ou l’hypertension se traitent à vie». Il y a peu, voire pas d’intérêt économique pour l’industrie pharmaceutique, donc. De nouveaux modèles sont nécessaires pour financer cette recherche. Malgré cela, «on trouvera de nouveaux antibiotiques, reprend le médecin. Mais si on ne les utilise pas à meilleur escient, nous ne ferons que repousser l’échéance.» Alors, va-t-on, demain, mourir d’une simple infection urinaire faute d’antibiotiques pour la soigner? «C’est ce que nous craignons tous, admet le spécialiste, mais je ne crois pas que nous en soyons proches. Nous voyons une réaction face à cette menace.» Pour preuve, un appel qui sera lancé à la prochaine Assemblée mondiale de l’OMS, en mai prochain. L’organisation est très mobilisée sur cette thématique après un premier appel au début des années 2000, qui n'a pas eu l'écho escompté.

La Suisse, faible surveillante

Et puis, «pour retarder l’arrivée d’une ère post-antibiotiques, nous disposons de nombreux leviers. Mais encore faut-il les utiliser, s’emporte le spécialiste. On pourrait commencer par respecter la liste, établie en 2001 déjà, des antibiotiques à conserver en médecine humaine et à ne pas utiliser en médecine vétérinaire.» Des médicaments à employer en dernier recours uniquement, comme les glycopeptides, les carbapénèmes ou la colistine. Il est aussi essentiel d’avoir des données correctes sur le phénomène pour mieux guider les interventions. «Les meilleurs chiffres sont produits en Europe, détaille le Pr Pittet. Il faut à la fois surveiller les résistances et connaître les quantités précises d’antibiotiques utilisées, en médecine humaine comme en médecine vétérinaire. Les deux vont ensemble.» Un impératif auquel la Suisse… ne répond pas. Tout juste les laboratoires du pays doivent-ils depuis le 1er janvier déclarer aux autorités s’ils repèrent une bactérie résistante aux carbapénèmes, une famille d’antibiotiques utilisée dans le traitement des infections résistantes. L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) admet d’ailleurs, par la bouche de sa porte-parole, que «des lacunes subsistent, notamment au niveau de la surveillance; la marge de progression reste […] considérable».

Des toilettes pour tous

L’hygiène à l’hôpital est aussi un excellent moyen pour faire face. La gestion de l’épidémie de staphylocoque doré multirésistant en est un bon exemple. Avec un dépistage ciblé, une hygiène des mains renforcée et l'isolement des patients touchés, cette épidémie commence à être contrôlée en Suisse, explique le Pr Pittet. «Si les transmissions sont réduites, le réservoir de la bactérie n’augmente pas et la pression à employer des antibiotiques décroît aussi. Si, en plus, vous ne prescrivez pas de traitements inutiles, vous contrôlez le problème de cette résistance.» Il en va de même à l'extérieur des lieux de soins. Sur la planète, l’eau potable et assainie, qui permet d’éviter en partie les contaminations entre individus, devrait être accessible à tous afin d’éviter le plus possible les contaminations entre individus. C’est ce que les Anglo-Saxons appellent la «sanitation». «Il faut comprendre que le jour où tout le monde pourra aller aux toilettes et que cela sera évacué dans des égouts puis traité, alors on aura un programme de lutte contre l’antibiorésistance efficace», s’enflamme le médecin. En Inde, le gouvernement de Narendra Modi, élu en 2014, a débuté un ambitieux programme qui comprend l’installation de millions de toilettes dans les villages et les domiciles. Le développement mondial de la «sanitation» est aussi la mission de nombreuses ONG, dont la fondation Bill & Melinda Gates. L’antibiorésistance avance, terriblement, c’est un fait. Mais elle peut être contrée si les gouvernements s’engagent, à commencer par la Suisse, qui n'est pas exemplaire en matière de surveillance. Les regards sont braqués vers Genève, où aura lieu en mai la prochaine Assemblée mondiale de l’OMS.

Contre les bactéries, des virus en renfort

Utiliser des virus (des phages) pour lutter contre les bactéries, c’est le concept de la phagothérapie. Cette pratique ancienne connaît une résurgence depuis que la résistance aux antibiotiques progresse. Le processus est on ne peut plus naturel, explique Gregory Resch, spécialiste de ces virus à l’Université de Lausanne. Les phages sont en effet des virus qui ont besoin des bactéries pour se reproduire: «Ils y injectent leur génome et détournent la machinerie de la bactérie pour fabriquer des copies d’eux-mêmes. Avant de la détruire pour en sortir. Ce sont les entités biologiques les plus répandues sur la planète: là où il y a des bactéries, il y a des bactériophages. Dans votre salive, vos intestins, sur votre peau. Et en nombre! Dans un millilitre d’eau du Léman, vous en trouverez un million.» Au début du siècle dernier, les médecins se sont mis à les employer pour lutter contre les infections bactériennes chez l’homme. En 1949, au Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) à Lausanne, on traitait encore des infections au staphylocoque doré avec des bactériophages, détaille le biologiste. Une pratique qui a continué dans les pays communistes, en Géorgie et en Russie notamment. Par rapport aux antibiotiques, les phages ont un spectre très étroit: chaque virus cible en effet une espèce de bactérie donnée, et en général seulement quelques souches de celle-ci. Cela explique que leur usage se soit raréfié. Mais à l’heure de la médecine personnalisée, cet inconvénient pourrait être un atout. «A l’avenir, nous souhaiterions pouvoir composer un cocktail de bactériophages individuel à partir de banques», prédit Grégory Resch. Le CHUV participe d’ailleurs à un essai clinique multicentrique international qui compare l’utilisation d’un antibiotique et de la phagothérapie chez des grands brûlés. «Les phages ne vont pas remplacer les antibiotiques, tempère le spécialiste. Mais ils peuvent contribuer à la lutte contre l’antibiorésistance. Si nous montrons qu’ils sont efficaces et sans danger pour l’humain, ils pourraient être utilisés en première ligne, et donc faire diminuer la consommation d’antibiotiques et, par ricochet, l’antibiorésistance.»

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1. En novembre 2015 dans la revue Antimicrobial Resistance and Infection Control.

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