Et si le patient choisissait le traitement de son choix?

«La rencontre d’une confiance et d’une conscience». C’est ainsi que l’on a longtemps défini ce moment bien particulier qui voit un patient rencontrer un médecin. La formule fit florès. Elle est généralement prêtée à un médecin français (le Pr Louis Portes) et daterait du milieu du XXe siècle. Aurait-elle fait son temps? On l’accuse aujourd’hui d’être réductrice et, surtout, paternaliste.

Force est de constater qu’elle a évolué. Le dialogue verbal est désormais souvent abrégé, quelquefois réduit à sa plus simple expression. Au fil du temps le patient est, peu à peu, sorti de sa passivité. Dans bien des cas il est, dit-on, devenu un consommateur: un quidam qui achète des services de soins; et bien souvent aussi quelqu’un qui est d’une manière ou d’une autre remboursé (pour tout ou partie) de ses frais par la collectivité. Ce qui n’était pas le cas au temps du Pr Portes.

La triade signes, diagnostic, traitement

De multiples informations diffusées par les médias, différentes modes de «vulgarisation médicale», ont aussi bouleversé cette relation médecin-patient ; une relation également définie par l’appellation d’origine plus ou moins contrôlée «colloque singulier». C’est là une vieille notion selon laquelle le médecin et le patient sont comme des alliés dans l'observation et le décryptage des symptômes qui sont la cause de la rencontre. Généralement le partage s’interrompt à ce stade. Lé médecin transforme cette moisson en diagnostic, diagnostic qui se traduit en thérapeutique résumée sur l’ordonnance qu’il remet.

Cette colonne vertébrale de la pratique de la médecine occidentale demeure. La pratique s’est néanmoins enrichie de différents éléments. Multiples examens de laboratoire et d’imagerie, investigations diverses, conduisent de plus en plus à «objectiver» le corps du patient. Le diagnostic et la thérapeutique sont devenus des actes éminemment «scientifiques». Corollaire: le médecin n’agit plus seul mais travaille dans une collégialité accrue tandis que le patient, lui, demeure seul. D’où, peut-être, l'émergence croissante des «droits des patients» et des associations de malades.

En prime: réduire les coûts

C’est dans ce contexte que l’on peut replacer la publication originale de deux chercheurs¹ du CHU de Québec. Leur travail est publié dans l’édition de février de la revue Health Affairs. On pourra prendre connaissance de leur résumé ici-même. «Pour de nombreux patients, la consultation est le moment le plus opportun pour s'engager dans un processus de prise de décision partagée, expliquent-ils. Aux Etats-Unis cette approche est déjà promue du fait de sa capacité à améliorer la santé de la population en général ou chez les patients de manière individuelle. Et ce tout en réduisant les coûts de surveillance et de suivi.» Ce dernier argument pourrait bien être rapidement déterminant.

Les auteurs développent dans leur publication les trois éléments selon eux essentiels de la prise de décision partagée: reconnaître qu'une décision est nécessaire, connaître et comprendre les meilleures données disponibles et intégrer les valeurs du patient et ses préférences dans la décision. Autant d’éléments, soulignent-ils, qui nécessitent de nouveaux besoins quant à la formation des médecins et des pratiques médicales. Il s’agit en effet d’un défi de taille: développer de nouvelles approches, à la fois scientifiques, consensuelles et responsables.

Dans cette optique le rôle du médecin est bouleversé: il a en charge la transmission des informations concernant son patient et aide ce dernier à la prise de décision. On est loin de la prise de décision unilatérale qui souvent caractérise encore l’action médicale. Cette nouvelle vision suppose aussi l’acceptation, par les professionnels, d’un décloisonnement de la science et le principe d’une prise de décision en accord avec les valeurs, les activités et les réactions du patient mis face aux diverses options thérapeutiques. D’où un besoin de transformation radicale de la formation médicale initiale et continue.

Main dans la main contre la résistance aux antibiotiques

«La décision partagée est une voie prometteuse qui offre des solutions concrètes au contexte médical actuel, explique le Pr France Légaré. L’une de nos études a, par exemple, démontré qu’en misant sur la décision partagée nous arrivons à diminuer la prescription d’antibiotiques pour traiter les infections respiratoires aiguës – la première cause de consultations chez le médecin de famille –, et ce, sans nuire à la qualité de soins offerts aux patients. Dans le contexte où la résistance aux antibiotiques est un enjeu de santé publique majeur, nos travaux sont très significatifs.» On peut aussi, plus généralement, supposer que cette approche facilitera l’observance des traitements ainsi établis.

Les auteurs ajoutent que pour être optimale la décision partagée doit pour l’essentiel s’effectuer dans un contexte d’incertitude. Soit lorsque les options thérapeutiques offrent sensiblement les mêmes résultats, ou encore lorsque les preuves scientifiques sont inexistantes ou insuffisantes. C’est dans ce contexte que les valeurs ou le mode de vie du patient peuvent prendre toute leur influence dans le choix de l’option thérapeutique. En d’autres termes, cette décision partagée sera moins d’actualité en cas d’accident vasculaire cérébral ou d’infarctus du myocarde.» Rien, en somme, qui soit contraire à la définition de «la rencontre d’une confiance et d’une conscience».

¹ Les Prs France Légaré et Holly O. Witteman (Université Laval, Quebec).