Accès aux soins: les signaux sont au rouge

Dernière mise à jour 16/04/12 | Article
Téléphone rouge et stétoscope
Pour la plupart d’entre nous, l’accès aux soins relève de l’évidence: on appelle son généraliste et on le voit dans la semaine! Sauf que les choses se passent de moins en moins ainsi.

D’une part, beaucoup de gens, notamment parmi les jeunes, n’ont pas de médecin de famille (30% des clients des urgences). D’autre part, la pénurie dramatique de généralistes fait que parmi eux, plus personne ne prend de nouveaux patients. Résultat: les permanences, policliniques et services d’urgence sont pris d’assaut, souvent pour des vétilles.

En réalité, tout concourt à ce que l’accès aux soins se dégrade rapidement. La population augmente vite, de même que ses besoins. Surinformés ou mal informés, les patients débarquent aux urgences avec des demandes qui dépassent très largement la vocation de ces institutions: parfois, c’est une petite fièvre mais, comme le note le Dr Henri-Kim de Heller, les gens ont de plus en plus tendance à fantasmer des maladies graves cachées derrière des symptômes bénins; il faut donc expliquer les choses, beaucoup plus que par le passé, et donc prendre davantage de temps; d’autres fois, les patients pensent trouver aux urgences des examens techniques (radiographie, scanner...) que leur généraliste a jugé inutiles; d’autres espèrent être envoyés vers un spécialiste, ou souhaitent obtenir un arrêt de travail...

Des walking patients en quête d’un médecin

Beaucoup de ces visiteurs de permanences, dits walking patients, s’y rendent par défaut, après avoir fait une dizaine de téléphones chez des généralistes qui les ont refusés. Ces derniers confirment recevoir une demi-douzaine de téléphones par jour, auxquels ils doivent répondre négativement, puisque beaucoup d’entre eux sont déjà au bord du burn out, voire au-delà. «Ceux qui n’ont pas un sésame d’entrée chez un médecin traitant ne peuvent plus entrer dans le système classique», explique le Dr de Heller.

Cette rapide évolution de la sociologie des demandes de soins exige de multiples réformes: il faut améliorer l’information et le tri des patients à la base, trouver des ressources de soins alternatives acceptables par les patients, renforcer les capacités des permanences et enfin, surtout, former de nouveaux généralistes, en évitant que leur cursus universitaire ne les détourne vers une spécialisation supposée plus prestigieuse et lucrative.

Au niveau des permanences, le canton de Vaud «a investi cinq millions en 2008 aux Urgences du Bugnon», indique le conseiller d’Etat Pierre-Yves Maillard, «ce qui représente quelques dizaines de forces de travail supplémentaire. C’est un effort colossal pour une structure de ce type. Et pourtant, nous devrons recommencer cette année, car la croissance de l’activité va de 3 à 5% par année.»

Pour ce qui est du tri des patients, les pharmaciens jouent déjà un rôle très important – même si les structures sont mal adaptées: qui veut raconter ses problèmes de santé à une jeune aide en pharmacie, tandis que trois autres clients font la queue à la caisse? Les consultations par téléphone ou par e-mail sont risquées, les généralistes préfèrent toujours voir les patients devant eux – ils ont l’oeil exercé! – surtout dans le domaine des troubles psychiques, si fréquents aujourd’hui.

Le fait est que les généralistes consacrent beaucoup de temps à des tâches qui pourraient être déléguées à du personnel paramédical: ce qu’on appelle le «suivi du tout va bien»: les examens de routine chez les personnes âgées et les malades chroniques pourraient être assumés par des infirmières, par exemple. Ainsi, le généraliste pourrait utiliser son temps plus rationnellement. Le problème est que les patients tiennent à voir le médecin en personne plutôt qu’une infirmière, si compétente soit-elle!

Un partenariat entre l’Etat et les médecins

Un peu partout en Suisse, le système de santé sera confronté à des défis majeurs ces prochaines années, en particulier à cause de l’évolution démographique. Il s’agit à la fois d’assurer l’équité de l’offre ambulatoire, la liberté thérapeutique du médecin, la liberté de choix du patient et la relation médecin-malade.

Pour répondre aux besoins croissants de la population vaudoise et dans un contexte de pénurie médicale, la Société vaudoise de médecine (SVM) et le Département de la santé et de l’action sociale du canton de Vaud (DSAS) se sont lancés dans une démarche inédite, et qui n’a pas d’équivalent en Suisse. Il s’agit d’une convention-cadre de partenariat, entrée en vigueur le 1er septembre 2010, qui met en place une collaboration régulière entre l’Etat et les médecins vaudois.

Cinq domaines prioritaires font l’objet d’études et de propositions : la relève et la formation médicales la garde médicale, dont on connaît l’importance pour les régions périphériques; la clause du besoin, l’une des causes de la pénurie médicale actuelle; la récolte de données démographiques et épidémiologiques fiables, sans lesquelles un véritable pilotage du système de santé n’est pas possible ; et les réseaux de soins (Managed Care).

Après quelques mois d’existence, le partenariat avait déjà prouvé son utilité: les divergences dans le traitement des demandes de dérogation à la clause du besoin étaient devenues rares, la SVM et ses groupements étant systématiquement pris en considération. Depuis l’abandon de la clause du besoin, les réflections s’orientent d’ailleurs vers d’autres modes de régulation des installations. Le partenariat est un bon cadre pour en discuter.

Donner l’envie d’être généraliste

Mais l’essentiel reste la pénurie de généralistes. Et c’est seulement en augmentant fortement le nombre de ceux-ci que la société pourra répondre à la demande croissante de la population, sans creuser des inégalités. Pour former davantage de généralistes, il faut former plus de médecins en général. L’Université de Lausanne est la seule université de Suisse à avoir augmenté de 25% ses capacités de formation postgraduée des médecins. «Nous aurons bientôt accru de 40% la capacité de formation des médecins au lit du malade», dit Pierre-Yves Maillard. Mais pour éviter la fuite vers les spécialisations, il faut donner aux jeunes médecins l’envie d’être généralistes, et donc les faire sortir du cocon universitaire pour les mettre en prise avec les réalités du terrain et de la proximité.

Il manquera 1800 généralistes en 2030

L’étude de l’Observatoire suisse de la santé publiée en juillet 2008* prévoit à l’horizon 2030 une forte augmentation de la demande de consultations, surtout en raison de l’évolution démographique, et une baisse marquée de l’offre médicale.

C’est la médecine de base qui sera la plus touchée, avec dix millions de consultations non couvertes en 2030, et une pénurie de médecins estimée à 1 800 équivalents pleintemps. La médecine générale sera la plus touchée, d’autant que la féminisation de la profession, ainsi que des taux d’activités réduits, vont diminuer encore l’offre de consultations. Mais même chez les spécialistes, l’offre couvrira à peine la demande, si bien qu’il ne pourra pas y avoir de substitution partielle (les spécialistes se substituant aux généralistes). Certaines spécialités, comme la psychiatrie, seront en net déficit (manque de 500 médecins). En revanche, la gynécologie et la pédiatrie ne devraient pas connaître de pénurie criante.

Le gatekeeping, qui peut améliorer l’efficacité de l’offre de soins, peut néanmoins accroître aussi la demande en médecine de base. Quant à la substitution du généraliste par du personnel paramédical, elle se heurte à la nécessité pour les infirmières d’agir sous l’autorité d’un médecin. Enfin, ces professions peuvent elles aussi subir une pénurie.

Selon l’Observatoire, la mesure prioritaire à prendre consiste à augmenter l’offre en médecine de base, et pour ce faire, il faut encourager la formation de médecins en médecine de base.

Référence

Hélène Jaccard Ruedin et al.: Offre et recours aux soins médicaux ambulatoires en Suisse – Projections à l’horizon 2030. Observatoire suisse de la santé – www.obsan.ch

Des «pôles de santé décentralisés pour les jeunes médecins»

C’est l’objectif des stages en cabinet: «Le jeune médecin poursuivra son stage chez un médecin installé, et nous lui payerons un salaire. Ce modèle a beaucoup aidé à la reprise de cabinets, dans la mesure où le praticien peut évaluer son éventuel successeur, ou refaire l’expérience avec un autre jeune médecin pendant six mois», explique le ministre vaudois de la Santé.

Une autre forme d’immersion a été mise en place à la PMU du Flon à Lausanne, avec des teams formées de jeunes médecins en formation postgraduée, et une septantaine de médecins expérimentés, qui les supervisent. Dans le Nord vaudois, on fait «tourner» les jeunes médecins dans les différents centres de soins (hôpital, EMS, réadaptation, cabinet de généraliste...) afin de les immerger dans un autre aspect de leur métier que la médecine universitaire.

Au-delà de la formation proprement dite, il s’agit de promouvoir la création de cabinets de groupe décentralisés, où de jeunes médecins pourront partager une structure administrative et technique, assurer des horaires atypiques et des gardes, grâce notamment au temps partiel. Au final, il s’agit d’offrir un débouché économique aux jeunes médecins, qui devraient pouvoir s’installer sans devoir s’endetter lourdement, comme c’est encore le cas lors d’une reprise de cabinet. Ces petites «pôles de santé» permettraient de capter la demande de soins qui se dirige, souvent à tort, vers les urgences et les permanences.

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