Des chocs vitaux: le défibrillateur implantable

Un défibrillateur implantable, qu’est-ce au juste?

Le défibrillateur implantable a pour but de remettre, en cas d’arrêt cardiocirculatoire, le cœur dans un rythme normal, que celui-ci batte beaucoup trop vite (tachycardie ventriculaire) ou de manière anarchique (fibrillation ventriculaire). L’appareil est différent du pacemaker: ce dernier rythme alors que le défibrillateur réanime. Les défibrillateurs implantables sont toujours munis d’une fonction de pacemaker mais la réciproque n’est pas vraie pour les pacemakers. « Un défibrillateur implantable est comme un airbag, remarque le docteur Burri, il ne prévient pas l’accident mais il peut vous sauver la vie.»

Quelle est son action précise?

Le boîtier implanté chez le patient  est composé d’une pile (source d’énergie) et d’un «cerveau» électronique. Placé sous l’épaule, il est relié au cœur par des sondes qui «écoutent» l’activité électrique du cœur. S’il perçoit que le rythme cardiaque est trop rapide et qu’il considère cette arythmie comme dangereuse, le défibrillateur aura le choix entre deux actions.

Il peut stimuler le cœur plus vite que l’arythmie dans l’espoir de faire «trébucher» celle-ci. Avantage : si l’action réussit, elle est douce et rapide. Le patient ne la sent pas et le défibrillateur n’utilise que peu d’énergie de sa pile. On estime que cette thérapie est administrée quatre fois sur cinq. L’autre option est le choc: l’appareil se charge jusqu’ à environ 750 volts et envoie une forte décharge électrique. La défibrillation est douloureuse et gourmande en énergie mais il peut s’agir du seul moyen de redonner au cœur un battement correct.

A qui le prescrit-on?

Le défibrillateur implantable est prescrit à deux catégories de personnes. Tout d’abord à des patients qui ont survécu à un arrêt cardiorespiratoire et dont le trouble n’est pas lié à une cause réversible, c’est-à-dire qu’un changement de style de vie ou un traitement médicament ne réduirait pas leur risque d’accident cardiovasculaire. Il s’agit alors de prévention secondaire (c.-à-d. après un incident).

En prévention primaire ensuite (c.-à-d. sans incident préalable), on proposera ce dispositif à des personnes dont la fonction ventriculaire – la distribution par le cœur du sang oxygéné dans les artères – est fortement diminuée. Cela peut concerner des individus qui ont fait un infarctus et dont le muscle cardiaque possède une grosse masse de tissu cicatriciel (ce qui est cependant de moins en moins fréquent aujourd’hui car la revascularisation en cas d’infarctus est réalisée en général beaucoup plus rapidement). D’autres raisons peuvent expliquer l’affaiblissement de la fonction de pompe du cœur, certains virus endommagent par exemple le muscle cardiaque.

A qui ne le prescrit-on pas?

La décision d’implanter un tel appareil n’est pas prise à la légère. Le patient et le médecin en discuteront, de nombreux paramètres entrant en compte.

Ainsi, une personne dont le risque cardiaque est réversible (par un traitement médicamenteux, par un changement de mode de vie…) ne se verra pas prescrire un défibrillateur implantable. Quelqu’un qui a un risque important de mourir d’une autre cause (cancer, insuffisance rénale…) non plus. Si la qualité de vie du patient est très mauvaise, la décision sera probablement négative, de même s’il est très âgé. Deux éléments sont encore inclus dans ce calcul, le risque plus ou moins grand qu’a le patient de subir un choc inapproprié (cf. ci-dessous) et le coût de l’implantation d’un tel appareil (en 2012, de 40 000 à 60 000 francs suisses, soit de trois à quatre fois le prix de la pose d’un pacemaker).

Mais au bout du compte, c’est la décision du patient qui l’emportera. La plupart des défibrillateurs n’améliorent pas la qualité de vie mais sa quantité, rappelle le docteur Burri. «Il s’agit d’un choix personnel que doit faire le patient.»

Porter un défibrillateur implanté comporte-t-il des risques?

Les chocs inappropriés sont le principal risque de ce traitement. Il s’agit de cas où le défibrillateur s’est déclenché sans que le patient ait connu une arythmie cardiaque menaçante. Le défibrillateur évalue en permanence les données qu’il reçoit par la sonde pour déterminer s’il doit choquer. Si la plupart du temps, il «réfléchit» correctement, il n’est pas infaillible et il peut tout à fait arriver que le cœur batte vite sans qu’il y ait danger.

Plus une personne est susceptible de faire une arythmie au niveau des oreillettes, plus le risque qu’elle reçoive un choc inapproprié sera haut. Mais la programmation du défibrillateur a son importance et les médecins font de leur mieux pour programmer l’appareil afin d’éviter les chocs inappropriés.

Enfin, un tel choc peut être déclenché par une interférence électromagnétique. On ne portera pas son téléphone portable dans une poche intérieure du côté du défibrillateur, on gardera à distance (>70 cm) les appareils dotés de moteurs électriques puissants (perceuse, scie circulaire) ou d’aimants puissants. De tels événements sont cependant rares. Le point faible du système est plutôt à chercher du côté de la sonde, il arrive en effet qu’elle se casse ou s’use et produise des interférences que le boîtier pourra interpréter comme une arythmie dangereuse.

Toutes causes confondues, le risque de choc inapproprié avec un défibrillateur implantable est de l’ordre de 5 à 10% par an.

Peut-on conduire avec un défibrillateur implanté?

Si un choc survient alors que l’on conduit, on peut évidemment perdre la maîtrise de son véhicule. Mais ce pourrait aussi être une conséquence de l’arrêt cardiovasculaire que le  défibrillateur entend prévenir.

Les recommandations européennes donnent cependant les délais suivants d’interdiction de conduite: en prévention primaire, on peut reprendre le volant un mois après avoir reçu le défibrillateur, en prévention secondaire, il faut attendre six mois. Si l’on reçoit un choc, on ne pourra pas reprendre le volant avant trois mois. Enfin, le port d’un défibrillateur implanté est incompatible avec une activité de conduite professionnelle. Le patient conduisant bien plus que la moyenne, la probabilité qu’un choc ait lieu alors qu’il est au volant est grande, sans compter qu’il a la responsabilité d’un véhicule imposant et, potentiellement, de passagers.