Jamais plus de codéine aux enfants!

L’alerte vient d’être lancée par le Comité pour l’Evaluation des Risques en matière de Pharmacovigilance (PRAC) de l’Agence européenne du médicament (EMA). Les experts de cette institution souhaitent limiter l'utilisation de la codéine pour la prise en charge de la douleur chez l’enfant.¹ Déjà en juillet 2012, l’EMA avait commencé à réévaluer des médicaments contenant de la codéine utilisés comme antalgiques chez l’enfant. L’ensemble des personnes concernées sont invitées à parler de cette question avec leur médecin et/ou leur pharmacien.

Présente dans un pavot

La codéine (ou méthylmorphine) est l'une des substances contenues dans le pavot somnifère (Papaver somniferum). Elle tire d’ailleurs son nom du grec kôdé (tête de pavot). Cette substance est depuis très longtemps utilisée comme un produit antidouleur mais aussi comme un antitussif. C’est aussi une version mineure de la morphine, dont elle ne partage toutefois pas les puissants effets d’attraction et d’accoutumance. En pratique, la codéine subit au sein de l'organisme une transformation qui permet sa métabolisation rapide en morphine, et ce à hauteur d’environ 10% de la dose administrée. Cette transformation est assurée par une enzyme, le cytochrome CYP2D6. Et cette transformation est variable selon les personnes et les groupes ethniques.

En théorie la codéine est pour l’essentiel utilisée dans le cadre du traitement de la douleur d'origine centrale. Selon les pays elle peut l’être seule (monothérapie) ou associée au paracétamol ou à l’aspirine. Certains en usent pour ses propriétés anxiolytiques. Elle entre également dans la composition de certains traitements (sirops) antitussifs, du moins lorsque la toux est sèche (non grasse, non «productive»). Un usage prolongé ou abusif entraîne tolérance, une accoutumance puis une assuétude et une pharmacodépendance caractérisée. Elle a pu être (ou est encore) utilisée comme produit de substitution à la toxicomanie dans certains milieux, au même titre que la méthadone et la buprénorphine.

Ablation des amygdales

Parmi ses effets secondaires, la codéine peut produire un état général de somnolence. Ellepeut également induire une sorte d’état d’euphorie assez caractéristique des opiacés. Au rang de ses (nombreux) utilisateurs célèbres figure le milliardaire américain Howard Hughes: il utilisait la codéine afin de calmer de fortes douleurs liées à des traumatismes neurologiques et squelettiques causés par de nombreux accidents d'avion.

La décision du PRAC résulte de la transformation en morphine de la codéine par l’enzyme CYP2D6. Dans certains cas (chez les «métaboliseurs rapides CYP2D») la transformation est excessivement rapide: chez ces personnes les concentrations sanguines de morphine sont plus élevées, d’où un risque toxique mais aussi un risque d’insuffisance respiratoire. Ce risque accru théorique avait déjà, en pratique, été mis en évidence aux Etats-Unis avec des cas mortels.² Une nouvelle évaluation de ce risque menée par l’EMA fait apparaître des cas survenus pour l’essentiel après l’ablation des amygdales ou des végétations adénoïdes pour l’apnée obstructive du sommeil (interruption fréquente de la respiration pendant le sommeil).

A savoir

Pour sa part le PRAC, qui reconnaît l’association entre codéine et risque de dépression respiratoire, publie une série de recommandations. Les voici :

• les médicaments contenant de la codéine ne doivent plus être utilisés pour traiter la douleur aiguë modérée chez les enfants de plus de douze ans, sauf si la douleur ne peut être soulagée par d'autres analgésiques comme le paracétamol ou l'ibuprofène;
• la codéine ne doit pas être utilisée chez les enfants de moins de 18 ans qui subissent une ablation des amygdales ou des végétations pour traiter l'apnée obstructive du sommeil, et ce en raison des troubles respiratoires préexistants de ces patients;
• la notice des médicaments concernés devrait mentionner les effets indésirables possibles en cas de troubles respiratoires et déconseiller dans ce cas l’utilisation de la codéine.

Il importe aussi de souligner que les risques d'effets secondaires avec la codéine existent aussi pour les adultes, connus comme «des métaboliseurs ultra-rapides», ainsi que pour les jeunes mères qui allaitent. Pour l’EMA la codéine pour traiter la douleur chez l’enfant n'est pas plus efficace que les analgésiques non opioïdes comme le paracétamol ou l'ibuprofène.

1. Le résumé (en anglais) de cette recommandation est disponible ici.

2. On trouvera (en anglais) des informations officielles américaines sur ce sujet