L’éducation thérapeutique peut venir à bout du diabète

Dernière mise à jour 22/01/15 | Article
Le diabète
Agir sur son alimentation et son hygiène de vie est tout aussi efficace que la chirurgie pour enrayer le diabète de type 2. Un programme mis en place aux Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) donne des résultats très encourageants.

De quoi on parle?

Les faits

Le 10 octobre 2014, l’agence de presse russe RIA Novosti annonçait que l’ancien dirigeant soviétique Mikhaïl Gorbatchev avait quitté un hôpital de Moscou où il était traité pour une «maladie chronique». D’après l’agence, il souffre d’un diabète sévère et a été plusieurs fois pris en charge dans des hôpitaux allemands pour soigner son mal.

Le bilan

Si le diabète de type 1 (lire encadré) est incurable, de plus en plus de spécialistes, dont le professeur genevois Alain Golay, pensent qu’un changement radical d’hygiène de vie devrait permettre de faire régresser celui de type 2. Et même dans certains cas de le guérir définitivement. Le débat: le diabète est-il une maladie chronique ou réversible?

Longtemps considéré comme la maladie chronique par excellence, le diabète –qui se caractérise par un excès de sucre dans le sang– pourrait être, dans certains cas, réversible. C’est en tout cas ce que pense le professeur Alain Golay, chef du service d’enseignement thérapeutique pour maladies chroniques, diabète et obésité des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG).*

Disons-le d’emblée: on parle ici du diabète de type 2, qu’on appelait encore récemment le «diabète gras» ou «diabète de la maturité», très différent du diabète de type 1 (lire encadré). Il touche 90% des diabétiques et le nombre de personnes concernées dans le monde ne cesse de croître.

Il résulte de la conjonction de plusieurs facteurs. La sédentarité et le surpoids entraînent une accumulation de la graisse dans les muscles. Cette graisse freine l’oxydation du glucose (sucre) et limite l’efficacité de l’insuline, chargée de baisser le taux de sucre sanguin (voir infographie). De plus, quand la graisse liée au surpoids pénètre dans le pancréas, elle affecte les cellules chargées de la sécrétion d’insuline et en diminue la production. Enfin, l’excès de graisse s’accumule également dans le foie, qui grossit en réaction à la production de glucose. Ces mécanismes conjugués mènent inévitablement à l’excès de glucose dans le sang et au diabète.

Effets du diabète de type 1 et 2 sur l'insuline

La première voie: réduire les graisses

Comme la graisse a un rôle essentiel dans le processus de formation du diabète, il est raisonnable de penser qu’en réduisant sa quantité, on doit pouvoir freiner le diabète, voire l’éliminer. C’est ce qu’a réussi à démontrer la chirurgie bariatrique, comme le rappelle le Pr Golay. Cette chirurgie vise à diminuer la capacité de l’estomac et les capacités de digestion de l’intestin. Elle entraîne généralement une perte de 20 à 40% du poids initial. Or, dans près des trois quarts des cas, cet amaigrissement entraîne une guérison du diabète préexistant. En outre, près de neuf patients sur dix ayant bénéficié de cette chirurgie restent sans diabète durant les dix années qui suivent, et peuvent donc être considérés comme «guéris».

On a même montré récemment que l’on pouvait atteindre ce but avec une perte de poids relativement modeste: alors que la perte de 20 kilos permettait une régression du diabète d’environ 80%, même une perte de poids de 10 kilos entraîne une réversibilité du diabète dans plus de la moitié des cas –réversibilité qui peut atteindre 73% si la maladie ne date pas de plus de quatre ans.

On devrait toutefois pouvoir se passer d’interventions chirurgicales, et agir de façon tout aussi efficace en s’appuyant sur la collaboration du patient. C’est en tout cas le credo d’Alain Golay, qui place de grands espoirs dans ce qu’on appelle l’éducation thérapeutique. Celle-ci vise à gérer la maladie chronique à long terme tout en améliorant la qualité de vie du patient et en diminuant les complications.

Un pancréas bionique pour soulager les diabétiques de type 1

Y aurait-il enfin un espoir pour soulager aussi les diabétiques de type 1? C’est en tout cas ce que laissent penser les résultats d’une étude publiée dans le New England Journal of Medicine sur l’efficacité d’un pancréas bionique mis au point par le Dr Edward Damiano de l’Université de Boston. Muni de trois boîtiers reliés à un smartphone, l'organe artificiel semble capable de détecter les variations de sucre dans le sang et fournit automatiquement à l'organisme les doses d'insuline ou de glucagon dont il a besoin. Très prometteurs, les résultats de cette première étude demandent encore à être confirmés.

La première voie d’intervention est évidemment celle du régime alimentaire. En effet, après sept jours d’un régime (certes sévère) de 600 kilocalories quotidiennes, on arrive à faire perdre au foie environ 30% de sa graisse. Et après huit semaines, l’efficacité des cellules du pancréas a augmenté de 50%. Le diabète régresse alors en proportion, puisque après sept jours, la glycémie chute de 9,2 à 5,9 millimoles de glucose par litre de sang (le taux normal se situe entre 3,5 et 6,1).

L’enjeu est ainsi de faire prendre conscience à la personne concernée de ses capacités propres d’intervention pour lutter contre la maladie. «La compréhension de la maladie constitue la première dimension dans l’éducation du patient, explique le Pr Golay. Des entretiens de motivation sont alors décisifs, car ils mettent en évidence les bénéfices (moins de fatigue, meilleur sommeil, etc.) en rapport avec les efforts à faire. Des bénéfices sur la qualité de vie que les diabétiques prennent rarement en compte.»

Mais dans quelle mesure cet enseignement thérapeutique porte-t-il ses fruits? Pour le savoir, les chercheurs des HUG ont analysé les résultats de plus de 600 études, ayant porté sur 60 000 patients traités pour huit maladies chroniques différentes. On comptait parmi eux 12 000 diabétiques. Il apparaît que l’éducation thérapeutique permet une amélioration dans 60% des cas, et que les chiffres sont même meilleurs pour le diabète que pour les autres maladies. Les incidences sur les complications liées au diabète sont frappantes: une baisse de 79% des amputations, de 90% des cas de cécité et de 87% des opérations du pied.

Différencier le diabète de type 1 de celui du type 2

Le diabète de type 1 résulte d’une destruction des cellules du pancréas qui produisent l’insuline par son propre système immunitaire. Apparaissant le plus souvent dans l’enfance, il se manifeste par des accès de soif de plus en plus violents et une envie fréquente d’uriner.

Le diabète de type 2 est avant tout une conséquence du mode de vie des pays industrialisés. S’il débute en règle générale après l’âge de 40 ans, il est aujourd’hui diagnostiqué de plus en plus fréquemment chez des personnes plus jeunes avec une obésité importante.

Il survient après plusieurs années d’une alimentation trop riche, particulièrement en graisses, et par manque d’activité physique. Dans ce type de diabète, le pancréas produit encore de l’insuline mais en quantité insuffisante.

Un programme sur deux ans

Ces chiffres réjouissants ont incité le Pr Golay et ses collègues à lancer aux HUG un nouveau programme interdisciplinaire à l’attention des obèses et des diabétiques, articulé autour du comportement alimentaire et de l’activité physique. Planifié sur deux ans, ce programme prévoit neuf épisodes d’hospitalisation d’une journée et entre dix et douze consultations ambulatoires. Parmi les participants, dont 75% présentaient des troubles du comportement alimentaire et 64% étaient sédentaires, on relève une écrasante majorité de femmes (86%): «Les hommes obèses attendent d’avoir un infarctus pour se prendre en main», souligne avec regret le médecin.

Néanmoins, les résultats enregistrés la première année sur les 79% de malades qui ont suivi assidûment le programme sont très optimistes: alors que 41% ont perdu 2,5% de leur poids ou davantage, tous les autres indicateurs (vécu psychologique, diététique, qualité de vie, etc.) se sont améliorés. Mieux: dans ce groupe des douze patients, les trois quarts sont revenus à une glycémie normale, en perdant en moyenne dix kilos. Et cela sans traitement!

Pour Alain Golay, la conclusion est claire: non seulement le diabète est réversible à son début, avec une perte de poids et une meilleure hygiène de vie, mais surtout le message «on peut guérir du diabète» constitue une motivation bien plus efficace que la menace des diverses complications associées à la maladie.

_________

* Auteur de «Comment motiver le patient à changer?» avec Grégoire Lagger et André Giordan, Ed. Maloine, 2010.

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