GARE AU GLAUCOME

S’il ne touche pas moins de 200000personnes en Suisse, le glaucome reste mal connu et souvent confondu avec une pression oculaire trop importante. Bien qu’ils soient fréquemment associés, ces deux troubles ne sont pas synonymes. En effet, une pression intraoculaire élevée est un facteur de risque de glaucome –et le seul sur lequel il est possible d’agir–, mais ne définit pas la maladie. Celle-ci correspond avant tout à une atteinte du nerf optique, responsable de la transmission des informations visuelles de l’œil vers le cerveau. Pour la diagnostiquer, plusieurs examens sont requis. Parmi eux: la mesure de la pression intraoculaire, un examen du fond de l’œil pour visualiser le nerf optique à l’endroit où il quitte la rétine et l’évaluation du champ visuel.

«Le glaucome est dit "primaire" lorsqu’il n’est pas la conséquence d’une autre maladie oculaire (tumeur, lésions spécifiques, malformations). Dans le cas contraire, il est appelé "secondaire". Il existe deux formes principales de glaucome primaire, celui "à angle ouvert" et celui à "angle fermé"», explique le Dr Nicolas Gurtler, chef de clinique de l’unité du glaucome à l’Hôpital ophtalmique Jules-Gonin.

NERF OPTIQUE PROGRESSIVEMENT ENDOMMAGÉ

Qu’en est-il dans le détail? Lorsque le glaucome est à angle ouvert, les voies de drainage de l’œil –par lesquelles se fait l’évacuation de l’humeur aqueuse– sont défaillantes. Le dysfonctionnement est alors imputable au trabéculum, le tissu filtrant qui se trouve dans l’œil. Le glaucome à angle fermé est, quant à lui, le résultat d’une obstruction interne de ces voies par l’iris. Dans les deux cas, cette altération du drainage entraîne une élévation de la pression intraoculaire qui endommage progressivement le nerf optique. Une conséquence pouvant elle-même entraîner la perte de vision si le processus n’est pas stoppé.

«Le glaucome à angle ouvert touche 8 à 10% de la population des plus de 75ans et 1% de celle des moins de 50ans. L’âge est un facteur de risque majeur, tout comme une forte myopie, l’hérédité (cas de glaucomes dans la famille), le diabète, le tabagisme ou encore l’appartenance à certains groupes ethniques (africains ou asiatiques)», précise le spécialiste.

PAS DE DOULEURS PARTICULIÈRES

La maladie passe souvent inaperçue car elle ne provoque pas de douleurs particulières. «Le champ visuel périphérique diminue, mais sa perte reste longtemps asymptomatique jusqu’à un stade avancé du glaucome, d’où l’importance d’envisager un dépistage dès 50 ans. Les personnes à risque devraient toutefois faire contrôler leur pression oculaire plus tôt», explique le Dr Gurtler. Lorsque la pathologie est confirmée, sa progression peut être ralentie à l’aide de collyres qui diminuent la pression intraoculaire et d’interventions chirurgicales (lire encadré). Ces traitements, adaptés au cas par cas, doivent alors être envisagés le plus tôt possible afin de limiter les dégâts irréversibles du nerf optique.

LES ENFANTS AUSSI PEUVENT ÊTRE TOUCHÉS

Bien que le glaucome soit plus répandu chez les personnes âgées, les enfants ne sont pas épargnés. «Le glaucome primaire congénital touche les jeunes enfants. Il n’est alors pas rare que les bébés se frottent souvent les yeux, que leurs cornées deviennent blanchâtres et que leurs yeux soient particulièrement grands. Ces signes doivent alerter les parents et un contrôle ophtalmologique s’impose. La prise en charge primaire est chirurgicale. Une opération est souvent préconisée pour une autre forme de glaucome lié à des malformations de l’œil (forme secondaire). Le glaucome juvénile est, quant à lui, le résultat d’une mutation génétique. Il se traite le plus souvent avec des gouttes, même s’il n’est pas exclu qu’une chirurgie s’impose à long terme», explique le Dr Gurtler. Les opérations effectuées sur des enfants donnent d’excellents résultats et leur confèrent une bonne vision.

DE NOUVELLES APPROCHES GRÂCE À LA RECHERCHE

Les chercheuses et chercheurs du monde entier planchent sur de nouvelles pistes thérapeutiques. Le point avec la Dre Evangelia Gkaragkani, médecin consultante à l’unité du glaucome de l’Hôpital ophtalmique Jules-Gonin.

La recherche sur le glaucome porte-t-elle sur les collyres eux-mêmes?

Dre Evangelia Gkaragkani Oui, la recherche élabore de nouveaux produits car ceux qui existent ne fonctionnent pas dans tous les cas et provoquent parfois des allergies. Il existe aussi aujourd’hui des solutions ophtalmiques qui combinent dans un seul flacon plusieurs collyres, ce qui limite le nombre de gouttes à appliquer au quotidien et améliore ainsi l’observance du traitement.

Certaines personnes atteintes de glaucome ne suivent pas les dosages prescrits, les trouvant contraignants. Comment contourner ce problème?

Des implants oculaires permettant de libérer le médicament dans l’œil pendant plusieurs mois sont à l’étude, tout comme des collyres à action plus longue.

Les collyres agissent sur la pression intraoculaire, mais y a-t-il d’autres médicaments qui ont une action différente?

Oui, la recherche s’intéresse à une classe de médicaments appelée «inhibiteurs de la rho kinase». Ce traitement agit directement sur le trabéculum: il permet de l’assouplir et d’améliorer l’évacuation de l’humeur aqueuse. Il stimule aussi la circulation sanguine du nerf optique et limite la mort de ses cellules. D’autres substances, comme la vitamine B3 ou extraites du ginkgo biloba, ont aussi une action sur le flux sanguin, sur l’oxydation et le métabolisme des cellules nerveuses. La citicoline, un neuroprotecteur, est également employée pour son action sur le métabolisme des cellules nerveuses et sa capacité à améliorer la transmission du signal nerveux.

Sera-t-il un jour possible de réparer un nerf optique endommagé?

La thérapie génique se penche sur cette question. Peut-on stimuler la croissance des cellules nerveuses en insérant de nouveaux gènes? C’est l’une des pistes de la recherche, tout comme l’utilisation de cellules souches pour remplacer celles du nerf optique qui sont mortes.

Quelles sont les nouveautés prometteuses sur le plan chirurgical?

Les lasers, comme le SLT (selective laser trabeculplasty), évoluent pour être plus simples à utiliser et mieux respecter les tissus de l’œil. En chirurgie, l’objectif est d’améliorer les techniques existantes et de développer de nouvelles approches moins invasives et plus sûres.

Les différents types de chirurgie du glaucome

Tour d’horizon des interventions possibles avec la Dre Sarah Vez, ophtalmologue à l’Hôpital ophtalmique Jules-Gonin et de retour d’une année de fellowship (formation postdoctorale) à Édimbourg (Écosse), où elle a pu se perfectionner en chirurgie du glaucome.

Traitement par laser SLT

Le laser SLT (selective laser trabeculplasty) est utilisé en complément de l’administration de gouttes spécifiques visant à faire baisser la pression oculaire. Le laser stimule la partie de l’œil qui filtre l’humeur aqueuse afin d’améliorer son évacuation. Cette technique non invasive est une des premières étapes du traitement du glaucome à angle ouvert.

Chirurgie micro-invasive (MIGS)

Le ou la médecin procède à la mise en place de minuscules drains dans l’œil. Cette intervention s’envisage généralement en combinaison avec une chirurgie de la cataracte. Elle convient au glaucome débutant à modéré et, le plus souvent, non progressif.

Chirurgie filtrante classique

Elle est conseillée pour les glaucomes progressifs ou sévères. Deux techniques existent: la trabéculectomie et la sclérectomie profonde. Ces deux interventions agissent de manière semblable en créant une nouvelle voie d’écoulement de l’humeur aqueuse.

Chirurgie avec implants de drainage

Il s’agit d’introduire dans l’œil un tube dont la fonction sera de détourner l’humeur aqueuse et de faire ainsi baisser la pression oculaire. Les tubes sont plus gros que les drains utilisés pour la chirurgie de type MIGS. Cette technique se justifie pour les glaucomes plus complexes ou réfractaires à la trabéculectomie. De nouveaux dispositifs arrivent régulièrement sur le marché. Ils visent à limiter les effets secondaires et à réduire les temps opératoires.

Procédure de destruction des corps ciliaires

En dernier recours, lorsqu’aucune autre technique n’a fonctionné ou n’est envisageable, cette intervention chirurgicale repose sur la destruction partielle du corps ciliaire, responsable de la production de l’humeur aqueuse.