La médecine surfe sur le nerf vague
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Le malaise vagal
Il suffit parfois d’une période de forte chaleur humide, pendant laquelle on n’a pas bu assez, d’une grosse fatigue ou d’une brusque douleur, pour perdre connaissance pendant quelques instants. C’est le malaise vagal, qui est relativement fréquent et «n’est pas une maladie», précise Andrea Rossetti, neurologue au CHUV. Il survient lorsque le système nerveux parasympathique, auquel le nerf vague appartient, «sort de la norme physiologique».
Le système nerveux parasympathique ralentit en effet le rythme cardiaque et dilate les vaisseaux, ce qui fait baisser la tension artérielle. Lorsqu’il est trop activé et qu’il remplit sa tâche avec excès, le système nerveux sympathique qui, lui, stimule le cœur et contracte les vaisseaux, intervient pour contrebalancer ses effets. Mais alors, comme si ces deux composants du système nerveux jouaient des coudes, le système parasympathique rebondit et redouble d’activité. Il en résulte une baisse de l’afflux de sang dans le cerveau qui conduit à la perte de connaissance et donc à une chute. Lorsqu’on est à terre, «le cœur se retrouve à la même hauteur que le cerveau qui est donc à nouveau perfusé suffisamment», souligne le neurologue, et l’on reprend vite ses esprits.
Parfois, ce malaise vagal est accompagné de quelques secousses qui s’apparentent à celles des crises d’épilepsie. «Il n’a toutefois rien à voir avec cette condition neurologique», souligne Andrea Rossetti.
Il est surtout connu pour être à l’origine du malaise vagal (lire encadré). Mais le nerf vague ne se résume pas à cette perte de connaissance. Il joue un rôle très important, puisqu’il assure la communication entre le cerveau et différents organes. En outre, sa stimulation peut avoir une action thérapeutique.
Ce nerf crânien –le dixième sur douze, en partant de l’arrière du crâne– prend donc naissance dans le cerveau et passe ensuite par le tronc cérébral, «que l’on peut comparer à un standard téléphonique rempli de câbles», explique Andrea Rossetti, médecin-adjoint au service de neurologie du Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV). Puis, descendant dans le corps, il innerve les poumons, le cœur, le foie, l’estomac, la rate et les intestins. A travers lui, le cerveau contrôle le fonctionnement de ces organes qui, à leur tour, l’utilisent pour envoyer des messages au cerveau l’informant de leur état mécanique ou chimique. Il est en fait «responsable des viscères situées entre le haut du thorax et les deux tiers du côlon», précise le neurologue.
Cet acteur important du système nerveux autonome (qui règle certaines fonctions automatiques de l’organisme) intervient notamment sur le ralentissement du rythme cardiaque, sur la dilatation des vaisseaux à l’intérieur des organes, ainsi que sur les mouvements autonomes de l’estomac et des intestins. Via l’une de ses branches, le nerf récurrent qui remonte dans le larynx, il est aussi responsable «de la motricité des cordes vocales et, s’il est lésé, il donne une voix rauque». Accessoirement, il joue aussi un rôle «dans la sensibilité de la peau du canal auditif externe, ce qui explique que, lorsqu’on se gratte derrière l’oreille, on a parfois envie de tousser».
Réduire la fréquence des crises d’épilepsie
La stimulation électrique du nerf vague (SNV) à des fins thérapeutiques est née dans les années 1980, quand un neuroscientifique américain, Jacob Zabara, a constaté que la pratique faisait cesser les crises d’épilepsie chez des chiens. Les essais réalisés sur des humains s’étant révélés positifs, la méthode est maintenant utilisée en clinique pour traiter des patients souffrant d’épilepsie chez lesquels les autres traitements disponibles n’ont pas donné de résultats satisfaisants. «Dans le monde, plus de cent mille personnes ont été traitées de cette manière», précise Andrea Rossetti.
Le dispositif utilisé consiste en un petit générateur implanté sous la peau, au niveau de la poitrine. Il est muni d’une fine électrode que l’on enroule autour du nerf vague et qui envoie des impulsions électriques de faible intensité pendant des périodes très brèves (entre un quart et une demi-milliseconde, vingt à trente fois par seconde). «On stimule généralement le nerf vague pendant trente secondes toutes les cinq minutes, mais on peut varier ce rythme».
Seule «la moitié des patients répond à cette stimulation», précise le neurologue. Mais dans ce cas, la technique est efficace puisqu’elle permet «de diminuer la fréquence et l’intensité des crises d’au moins 50%». En outre, qu’elle ait ou non des bienfaits sur la maladie, «elle augmente la vigilance et l’éveil qui sont souvent perturbés par les médicaments antiépileptiques».
Quant aux effets secondaires, ils se traduisent par des chevrotements dans la voix qui diminuent avec le temps, des fourmis dans la gorge, une envie de tousser et, plus rarement, une apnée du sommeil.
Il y a eu aussi des cas de mort subite qui ont inquiété. Toutefois, «une à dix personnes sur dix mille ayant une épilepsie pharmacorésistante et des crises convulsives généralisées meurent aussi ainsi chaque année, même en l’absence de stimulation, souligne Andrea Rossetti. Avec la SNV, qui réduit le nombre de crises, ce risque en fait diminue».
Chez les personnes souffrant d’épilepsie et qui sont traitées, on a par ailleurs aussi constaté que la stimulation du nerf vague avait un effet antidépresseur. La technique est désormais parfois également utilisée, y compris en Suisse, dans le traitement en dernier recours de dépressions sévères résistantes aux traitements standard.
Un pouvoir anti-inflammatoire
Plus surprenant encore, la stimulation du nerf vague pourrait être utilisée dans le traitement de pathologies inflammatoires chroniques comme la maladie de Crohn ou la polyarthrite rhumatoïde. Elle a en effet un pouvoir anti-inflammatoire que le neurochirurgien et immunologue Kevin Tracey a découvert «par accident», comme il l’a expliqué au mensuel Sciences et Avenir. «Mon équipe et moi-même travaillions sur des médicaments anti-inflammatoires quand nous avons observé qu’il existait une connexion, inconnue jusqu’alors, entre le cerveau et les organes pour contrôler la réponse anti-inflammatoire». Le médecin a ensuite compris que la connexion en question était assurée par le nerf vague. Cela a donné au gastro-entérologue Bruno Bonaz du CHU de Grenoble (France) l’idée de tester la SNV chez des patients. Les résultats des premiers essais cliniques sont plus qu’encourageants, à en croire ses déclarations au mensuel français. «Pour la première fois au monde, la stimulation du nerf vague a permis d’éliminer les symptômes de la maladie de Crohn, sans médicament».
«Ces données sont très intéressantes», commente Thomas Hügle, chef du service de rhumatologie du CHUV. Mais il remarque que «pour l’instant, on ne sait pas si cela vaut la peine d’avoir recours à cette technique, invasive et coûteuse, alors qu’on dispose de nouveaux médicaments, dits biologiques, qui sont très efficaces contre les maladies chroniques inflammatoires». Le rhumatologue n’exclut pas toutefois que la SNV, dont l’emploi dans cette indication «est encore très expérimental», puisse être utile en dernier recours, «lorsque tous les traitements courants ont échoué».
Quoi qu’il en soit, la SNV suscite un grand engouement. On envisage déjà de l’utiliser pour soulager les douleurs, limiter les hémorragies ou encore traiter le diabète, l’obésité et même des cancers. Signe que le nerf vague est en train d’étendre ses ramifications dans de multiples domaines de la médecine.
Du coma à un état de conscience minimale
L’affaire a fait grand bruit. En 2016, des chercheurs et médecins français d’un hôpital de Lyon ont stimulé le nerf vague de Guillaume R. L’homme de 35 ans, qui était plongé dans le coma depuis quinze ans à la suite d’une lésion cérébrale, est alors passé
à un état de conscience minimale. Il pouvait répondre à des ordres simples et suivre par exemple un objet des yeux ou tourner la tête, ce qu’il était incapable de faire auparavant.
La simulation du nerf vague (SNV) permettrait-elle de faire sortir quelqu’un du coma? Andrea Rossetti, médecin-adjoint au service de neurologie du CHUV, émet quelques réserves. «Ce cas est resté unique, alors que cela fait plus de vingt ans qu’on utilise la SNV pour traiter l’épilepsie, remarque-t-il. En outre, on sait que cette technique augmente la vigilance et l’éveil et, dans ce cas précis, l’impact de la stimulation sur l’éveil du patient est restée très modeste».
Le neurologue du CHUV trouve toutefois cette expérience «intéressante et sans doute prometteuse». Quant à l’équipe lyonnaise, elle ne pourra pas savoir si l’état de Guillaume T. aurait pu s’améliorer, puisque l’homme est décédé depuis des suites d’une infection sans lien avec l’intervention. Mais l’équipe est déjà à l’origine de nouveaux essais cliniques.
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Paru dans Le Matin Dimanche le 29/07/2018.
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