Aorte thoracique et abdominale

	Un article du Service de chirurgie cardio-vasculaire (CHUV)

Les anévrismes de l’aorte thoracique descendante

L’aorte thoracique descendante peut être siège d’un anévrisme (dilatation), d’une dissection (délaminement de la paroi aortique qui arrive d’une façon aiguë et qui représente une urgence chirurgicale) ou d’une rupture suite à une forte décélération (accident de voiture).

Ces affections de l’aorte thoracique descendante peuvent être traitées par le service de chirurgie cardio-vasculaire. Les anévrismes peuvent être traités par voie ouverte à travers une thoracotomie gauche et par remplacement de la portion de l’aorte dilatée par une prothèse vasculaire adéquate. Lors de cette intervention, une machine cœur-poumon branché au patient par une canulation fémoro-fémorale, garanti une perfusion adéquate de la partie inférieure du corps pendant le clampage de l’aorte.

La dissection de l’aorte thoracique descendante isolée peut être traitée conservativement avec le contrôle de la tension artérielle. S’il y a l’apparition de signes de rupture, un remplacement ou une cure par mise en place d’une endo-prothèse devient nécessaire. La dissection chronique non traitée peut aussi évoluer avec le développement d’un anévrisme de l’aorte qui nécessite une cure ouverte ou la mise en place d’une endo-prothèse.

La cure par endo-prothèse (c'est-à-dire la mise en place d’une prothèse intra-vasculaire à travers un vaisseau artériel périphérique, notamment l’artère fémorale) est le traitement de choix dans le cas d’une rupture traumatique de l’aorte thoracique (voir figure 1). Cela permet le rétablissement de la continuité interne de la paroi aortique et permet la survie du patient. La cure chirurgicale standard des ruptures traumatiques de l’aorte thoracique descendante est caractérisée, par contre, par une mortalité très élevée.

© CHUV

Figure 1: une endo-prothèse aortique

Cure hybride

Le traitement hybride des lésions anévrismales trouve sa raison d’être chez les patients avec des anévrismes englobant les troncs supra-aortiques ou viscéraux pour lesquels un traitement endo-vasculaire simple n’est pas efficace car le traitement endo-vasculaire ne permet pas de garantir une perfusion optimale des collatérales sans engendrer des endo-fuites.

Cette technique prévoit d’abord la transposition totale ou partielle des troncs nobles en créant un conduit prothétique au départ de l’aorte saine qui rejoint les troncs nobles d’une telle façon à garantir la perfusion des organes, et ensuite, la pose de l’endo-prothèse pour exclure la lésion anévrismale.

L’approche hybride permet un traitement définitif des maladies anévrismales aortiques tout en offrant une morbidité/mortalité réduite par rapport à la chirurgie conventionnelle.

Les anévrismes de l’aorte abdominale (AAA)

Un anévrisme de l’aorte abdominale correspond à la dilatation de la partie de l'aorte située dans l’abdomen siégeant habituellement entre les artères rénales et la bifurcation aortique avant les artères du bassin, les artères iliaques.

Dans la majorité des cas, l'anévrisme de l'aorte abdominale est d'origine athéromateuse: il est dû à des plaques de cholestérol qui détruisent les éléments élastiques de la paroi aortique. L'anévrisme de l'aorte abdominale se rencontre surtout chez l'homme de la soixantaine, hypertendu dans 40% des cas et porteur d'une atteinte des artères du cœur (artères coronaires) patente ou latente dans 50% des cas.

La circonstance de découverte la plus typique est celle du patient asymptomatique. La palpation du ventre découvre une masse battante et expansive au niveau de l’abdomen, habituellement indolore, médiane ou légèrement latéralisée à gauche. L’évolution naturelle de l’anévrisme de l’aorte abdominale est essentiellement la rupture qui se fait le plus souvent dans le ventre (le péritoine). Le signe majeur d'une pré-rupture est la douleur retrouvée au niveau de la masse battante dans l’abdomen.

Devant ce tableau, l'hospitalisation en chirurgie cardiovasculaire s'impose. Le risque de rupture dépend de la taille de l'anévrisme: de 15% des cas de diamètre de 4-cm, de 75% si le diamètre est de 8-cm. Un diamètre de 6-cm constitue un point critique dans l'évolution anévrysmale. Ces résultats plaident en faveur d'une intervention rapide en cas d'anévrisme de l'aorte abdominale d’un diamètre de plus de 5-cm. Tous les anévrismes de l'aorte abdominale doivent être opérés.

Le traitement classique de l'anévrisme est d’ouvrir le ventre et placer une prothèse après mise à plat de l'anévrisme et extraction des caillots. Une autre option est latechnique endo-vasculaire que nous pratiquons couramment, si les caractéristiques de la lésion anévrysmale le permettent. Il s’agit de ne pas remplacer l’aorte malade, mais d’introduire par les deux plies de l’aine une endo-prothèse (voir figure 1) que renforce l’aorte depuis l’intérieur.

De ces faits, un anévrisme de l'aorte abdominale est actuellement une pathologie au bon pronostic.

Article original: http://www.cardio-vascular.chuv.ch/ccv_home/ccv-patients-visiteurs/ccv-patients-interventions-vasc/ccv-patients-int-vasc-aorte.htm