Hôpital, le remboursement en question

Dernière mise à jour 10/05/16 | Article
Hôpital: le remboursement en question
Ai-je le libre choix de l’hôpital?

Oui, mais l’assurance-maladie obligatoire ne garantit pas le remboursement intégral des coûts.

En principe, les frais sont pris en charge par le canton et les assureurs selon leur part respective. Le canton fixe pour chaque année civile, au plus tard 9 mois avant le début de l’année, la part cantonale pour les habitants du canton. Celle-ci se monte à 55 % au moins. Les assurés participent de leur côté aux prestations dont ils bénéficient (franchise annuelle et 10% de quote-part). En cas d’hospitalisation, les assurés versent en outre une contribution aux frais de séjour en fonction des charges de famille.

Il convient de se renseigner à l’avance au sujet du remboursement auprès de sa caisse maladie ou de l’autorité cantonale compétente, voire de l’hôpital ou de son médecin, en particulier lorsqu’on reçoit des soins en dehors de son canton de domicile.

En effet, la prise en charge est différente selon que l’hôpital est situé dans le canton de domicile ou non, selon qu’il figure sur la liste de la planification hospitalière ou non et selon la division de soins choisie (commune, semi-privée ou privée).

A) Hospitalisation dans le canton de domicile

L’assuré a le libre choix de l’établissement pour autant que l’établissement figure sur la liste hospitalière. Les frais sont pris en charge conjointement par le canton et l’assurance maladie de base conformément à leur part respective en division commune. Un séjour en division semi-privée ou privée n’est pas pris en charge au-delà des frais que la prestation aurait coûté en division commune.

L’assuré peut choisir un établissement non répertorié pour autant qu’il y ait des raisons médicales qui le justifient. A l’exception du cas d’urgence, une autorisation du canton de résidence sera nécessaire. L’assureur et le canton de résidence prendront à leur charge leur part respective de rémunération en division commune. Un séjour en division semi-privée ou privée n’est pas pris en charge au-delà des frais que la prestation aurait coûté en division commune.

 

B) Hospitalisation hors du canton de domicile

L’assuré a le libre choix entre les hôpitaux qui se situent hors de son canton, pour autant que l’établissement soit répertorié sur une liste cantonale. L’assureur et le canton de résidence prennent en charge leur part respective de rémunération jusqu’à concurrence du tarif applicable pour ce traitement en division commune dans un hôpital répertorié du canton de résidence. Un séjour en division semi-privée ou privée n’est pas pris en charge au-delà des frais que la prestation aurait coûté en division commune.

Lorsque l’établissement ne figure pas sur la liste hospitalière, la prise en charge pour «convenance personnelle» peut s’avérer très coûteuse pour le patient, même en division commune. En effet, non seulement l’assuré devra assumer lui-même la part des frais correspondant à la contribution que son canton de domicile aurait dû verser s’il avait été hospitalisé dans un hôpital figurant sur la liste hospitalière, mais encore il lui sera appliqué des tarifs plus élevés qu’aux personnes domiciliées dans le canton où se trouve l’hôpital.

Le rôle d’une complémentaire

Certaines assurances complémentaires permettent d’être remboursé intégralement lors d’une hospitalisation en division commune hors du canton de résidence. D’autres assurances complémentaires, plus chères, garantissent une prise en charge également dans les divisions demi-privées ou privées des hôpitaux publics ou des cliniques.

 

Et quand c’est un accident ?

Lorsque le cas est pris en charge par l’assurance-accident, la situation est différente.

L'assuré a droit au traitement, à la nourriture et au logement dans la division commune d'un établissement hospitalier avec lequel une convention sur la collaboration et les tarifs a été conclue. Lorsque l'assuré entre dans une autre division que la division commune ou dans un autre établissement hospitalier, l'assureur prend à sa charge les frais qu'il aurait dû rembourser pour le traitement dans la division commune ou dans l'établissement hospitalier le plus proche qui soit approprié. Enfin, pour l’assuré, c’est moins lourd financièrement car il ne doit pas participer aux coûts (ni franchise, ni quote-part, ni contribution aux frais de séjour).

Attention : il arrive qu’un accident soit pris en charge par l’assurance-maladie obligatoire. C’est le cas notamment pour les enfants et les personnes qui n’exercent pas d’activité salariée en Suisse. Dans ce cas, l’assurance obligatoire des soins prendra en charge les coûts des mêmes prestations, aux mêmes conditions qu’en cas de maladie. Cela implique que la personne devra participer aux coûts et que les règles expliquées ci-dessus concernant le choix limité de l’hôpital s’appliquent.

 

Bases légales

  • art. 1a; art. 28; art. 41 LAMal
  • art. 10; art. 48; art. 54 LAA

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