Prestations de l’assurance de base

L’assurance-maladie obligatoire est régie par la Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), l’Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) et l’Ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS). Elle intervient en cas de maladie, de maternité et d’accident, dans la mesure où aucune assurance-accident n’en assume la prise en charge. Pour qu’une prestation médicale soit prise en charge par l’assurance-maladie obligatoire, il faut que trois conditions soient remplies :

1)     la prestation doit figurer dans le catalogue de prestations*;

2)     la prestation doit être efficace, appropriée et économique;

3)     enfin, la prestation doit être dispensée par un prestataire de soins admis. Attention toutefois : tous les soins fournis par des prestataires admis ne sont pas nécessairement remboursés. Il est donc important de se renseigner au préalable auprès du médecin et de l’assurance sur la prise en charge d’une prestation.

Quid des médecines complémentaires ?

Les prestations de médecines complémentaires ne sont pas toutes prises en charge par l’assurance-maladie de base. Certaines le sont à condition d’être exercées par un médecin titulaire d’une attestation. Il faut en outre consulter l’Annexe 1 de l’OPAS.

* Liste des prestations et fournisseurs de prestations remplissant les exigences légales en matière de remboursement sur le site de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP)

Et à l’étranger ?

Les soins médicaux reçus à l’étranger ne sont, en principe, pas couverts par l’assurance-maladie obligatoire. En cas d’urgence ne permettant pas, pour des raisons médicales, un retour en Suisse, les frais seront toutefois pris en charge jusqu’à concurrence du double du montant que le même traitement aurait coûté en Suisse.

Et l’assurance complémentaire ?

Pour les assurances complémentaires, c’est le contrat d’assurance qui détaille les prestations prises en charge. Elles peuvent donc être différentes d’une assurance à l’autre. Il est donc important de bien s’informer, surtout en cas de traitement onéreux.

Bases légales

• art. 1a ; art. 24 LAMal