L’épisiotomie en questions

Alors, l’épisiotomie est-elle douloureuse, systématique, évitable? Les réponses du professeur Patrick Hohlfeld, chef du Département de gynécologie, obstétrique et génétique du Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) et de Loretta Monney, sage-femme à la maternité du CHUV.

Qu’est-ce qu’une épisiotomie?

L’épisiotomie est un acte chirurgical qui consiste en une section du périnée, destinée à faciliter l’expulsion du bébé lors de l’accouchement par voie basse. La taille de l’incision varie de 2-3 cm à beaucoup plus, selon les cas. L’épisiotomie médio-latérale est la plus répandue, son taux de complications (déchirure de l’anus et du rectum) étant plus bas que celui d’une épisiotomie médiane.

Est-ce que cela fait mal?

Dans 70% des cas, l’épisiotomie est pratiquée sous péridurale. La douleur lors de l’intervention est variable selon les femmes. Souvent, c’est davantage la distension maximale des tissus et l’accouchement lui-même (la pression de la tête du bébé) qui occasionnent la douleur, plus que l’incision elle-même. Mais la plaie aiguë qui en résulte est douloureuse, en particulier pour s’asseoir, uriner, aller à selles (à cause de la pression) ou lors des rapports sexuels. Cet inconfort persiste durant quelques semaines. Il semblerait par ailleurs que la cicatrisation de l’épisiotomie, en raison de la coupure nette des tissus, soit plus douloureuse qu’une déchirure spontanée.

Peut-on l’éviter?

On ne connaît pas les facteurs de risque pouvant prédire la pratique d’une épisiotomie. La littérature n’indique pas de moyens infaillibles pour l’éviter.

Est-elle un passage obligé de l’accouchement par voie basse?

Non. L’épisiotomie est certes l’intervention chirurgicale la plus pratiquée au monde auprès de l’ensemble de la population féminine. Mais, dans beaucoup de pays, la tendance est d’en effectuer de moins en moins. «Aux Etats-Unis, le taux d’épisiotomie atteignait les 60% dans les années 80. Aujourd’hui, ce taux est de 25%, illustre le professeur Hohlfeld. Les variations géographiques sont à cet égard importantes. Tandis qu’en Amérique latine on y recourt dans 80% des cas, en Suède c’est l’inverse, puisque ce n’est que dans 1% des cas. Au CHUV à Lausanne, la moyenne annuelle se situe entre 20 et 25%.» Aujourd’hui, les recommandations veulent qu’elle ne soit pas systématique.

Dans quelles situations l’accoucheur y a recours?

L’épisiotomie a pour but d’activer l’accouchement et d’accélérer la délivrance. Elle est indiquée dans les cas suivants:

• Si la phase d’expulsion est très longue ou en cas de souffrance fœtale, par exemple si le rythme cardiaque du bébé est inquiétant ou si ses réserves en oxygène s’épuisent.
• Si le bébé a une taille plus grosse que la normale.
• Lorsque le bébé est mécaniquement bloqué, à cause de la largeur de ses épaules par exemple.
• Lors d’un accouchement en présentation du siège, source d’un plus grand nombre de complications.
• Si les tissus de la vulve commencent à se déchirer et à saigner, pour éviter une déchirure plus importante.
• Si les tissus mous de la vulve demeurent les seules barrières entravant l’expulsion finale du bébé.
• Si le périnée est très court.
• S’il s’agit d’un accouchement par forceps (dans un cas sur dix) ou instrumenté.

Pourquoi est-elle controversée?

Avant les années 80, l’épisiotomie était privilégiée, car on pensait qu’elle était un bon moyen de prévenir l’incontinence urinaire, la descente d’organes ainsi que de graves déchirures. Aussi, on pensait qu’il était plus facile de réparer les conséquences d’une incision chirurgicale que d’une déchirure naturelle. Or, ces bénéfices ont été scientifiquement contredits ou non confirmés. En effet, il s’avère que le risque d’incontinence ou de descente d’organes après la ménopause est identique à la suite d’une épisiotomie. Aussi, certaines déchirures s’avèrent moins longues et donc moins douloureuses qu’une incision.

Est-on plus à risque quand il s’agit du premier accouchement?

Le fait d’être nullipare (d’accoucher pour la première fois) ne justifie pas nécessairement une épisiotomie.

Peut-on la refuser?

Oui. Dans les cours de préparation à la naissance, les femmes sont informées de l’éventualité d’une épisiotomie. L’équipe médicale en informe la parturiente au préalable. Et comme pour tout acte médical, celle-ci est libre de l’accepter ou de la refuser. Dans la pratique toutefois, il est extrêmement rare qu’une femme s’y oppose.

Quelles complications peut-on redouter?

Les complications immédiates sont exceptionnelles. A court terme, la survenue d’un abcès, d’une infection, d’une rupture de la suture ou d’un hématome n’est pas exclue. Des soins locaux, voire une nouvelle opération, peuvent alors être nécessaires.

A plus long terme, une épisiotomie associée à une déchirure grave peut entraîner une incontinence fécale, des saignements, des infections ou une prolongation de la déchirure.

Quelles sont les conséquences sur la vie sexuelle?

L’accouchement a inévitablement des conséquences (positives ou négatives) sur la vie sexuelle de la jeune mère. Il est toutefois difficile de prévoir lesquelles. Avoir subi une épisiotomie peut constituer un frein à la reprise des rapports sexuels en raison de la douleur, due aux tissus cicatriciels et sensibles. Cela peut provoquer un blocage chez les partenaires. Aussi, les spécialistes conseillent de ne pas hésiter à faire part de ses peurs et de ses sensations lors du contrôle du post-partum. Une cicatrice douloureuse pourra être réexaminée, voire suturée à nouveau si besoin.

Comment s’en remettre?

La plaie devrait être complètement cicatrisée au bout de deux mois. Si les douleurs persistent, mieux vaut s’assurer auprès de son gynécologue qu’il n’y ait pas d’infection. Il ne faudrait pas non plus laisser s’installer un traumatisme psychologique ou physique. Pour aider à la cicatrisation, on peut masser la région du périnée pour rendre les terminaisons plus souples.

La rééducation du périnée avec une sage-femme ou un physiothérapeute formé est conseillée après un accouchement, surtout s’il a été traumatique (forceps, gros bébé). La tonification des muscles pelviens est importante en vue d’une grossesse future ou pour prévenir les problèmes d’incontinence ou de descente d’organe à la ménopause.

En cas de déchirure importante (de degré 3 ou 4), une consultation auprès d’un spécialiste en uro-dynamique est indiquée. Lors de ce contrôle, le médecin ausculte le périnée et s’enquière de la vie sexuelle de sa patiente.

Quel impact sur une grossesse future?

Une épisiotomie qui s’est mal cicatrisée augmente le risque d’avoir à nouveau recours à une épisiotomie lors du prochain accouchement ou à une césarienne pour éviter des complications.

Qui pratique cette intervention?

L’incision du périnée peut être réalisée par une sage-femme ou par le gynécologue. «Dans la pratique, les médecins ont tendance à vouloir abréger plus rapidement la phase expulsive, tandis que les sages-femmes, moins interventionnistes et plus à l’aise dans la physiologie, ont tendance à attendre plus longtemps avant d’inciser», confie Loretta Monney.

La suture sera effectuée par le médecin.