Infections à «Clostridium difficile»: un nouveau traitement aussi surprenant qu’efficace

Dernière mise à jour 11/02/14 | Article
Infections à «Clostridium difficile»: un nouveau traitement aussi surprenant qu’efficace
Pour faire face aux infections intestinales récidivantes à «Clostridium difficile», la transplantation fécale innove. Efficace d’après plusieurs études, il est encore toutefois nécessaire de confirmer son efficacité et sa sécurité sur le long terme. Explications.

Véritable problème de santé publique, les infections à Clostridium difficile (ICD) représentent 20 à 30% des diarrhées dues aux antibiotiques et sont la cause principale des diarrhées nosocomiales, autrement dit celles contractées lors d’un séjour en établissement de santé. En Europe, l’incidence des ICD est estimée à 15 cas pour 10 000 admissions hospitalières. Les ICD ont une mortalité estimée à 2%. Le facteur de risque majeur dans ce type d’infections? La prise d’antibiotiques au-delà de sept jours. Plus de 90% des patients suivis pour une ICD ont reçu un traitement antibiotique dans les quatorze jours précédant l’infection.

Si les médecins semblent disposer de traitements efficaces, ils sont confrontés à un défi thérapeutique de taille: les cas d’ICD sont en augmentation constante, les récidives se multiplient et l’apparition d’une souche hypervirulente est associée à des cas plus sévères et récidivant d’avantage.

C’est grâce à la meilleure compréhension du microbiote intestinal – ce microcosme de près de 500 espèces de bactéries présentes dans notre tube digestif– et de son rôle dans les ICD que s’ouvre la voie de nouvelles approches thérapeutiques, comme la transplantation fécale.

25% des patients récidivent

Retour sur la chronologie de la prise en charge habituelle de l’ICD. En cas d’infection avérée (c’est-à-dire en présence de diarrhées modérées à sévères et de la mise en évidence microbiologique de Clostridium difficile dans les selles, ou aspect caractéristique à la colonoscopie), les mesures suivantes sont prises:

  • mise en place de mesures d’isolement de type «contact»;
  • arrêt des antibiotiques ainsi que des médicaments ralentisseurs de la motilité intestinale;
  • réhydratation du patient.

Côté médicaments, les médecins prescrivent deux types de traitement. Le métronidazole, un antibiotique et antiparasitaire, est utilisé pour un premier épisode ou première récidive non sévère. La vancomycine est un antibiotique réservé aux cas sévères et est employée systématiquement dès la deuxième récidive.

Après un premier épisode d’ICD, environ 25% des patients vont récidiver dans les deux mois, quel que soit le traitement. La moitié des cas résulte de la persistance de la même souche de Clostridium difficile dans le tube digestif. L’autre moitié provient d’une infection par une nouvelle souche, acquise le plus souvent au cours d’une hospitalisation.

Des facteurs associés à un risque élevé de récidive ont été identifiés. Parmi eux: un âge supérieur à 65 ans, l’utilisation d’antibiotiques et un épisode antérieur d’ICD (le risque augmente avec le nombre de récidives: 45% après la deuxième, 65% après la troisième).

Déséquilibre du microbiote

Au-delà d’un terrain prédisposant à cette infection intestinale, pourquoi autant de récidives? Deux réponses apparaissent aujourd’hui. La première est le phénomène de résistance de la bactérie Clostridium difficile aux deux antibiotiques proposés. La seconde réponse a été mise en lumière par les découvertes réalisées ces dernières années sur le microbiote intestinal. Lors du déséquilibre de cet «écosystème», appelé dysbiose, on constate notamment une baisse de sa diversité et la perte de résistance de l’intestin à la colonisation par certains germes indésirables. Ce déséquilibre est généré et entretenu à la fois par les antibiotiques et par les infections à Clostridium difficile. Le tube digestif peut alors être le siège d’infections récidivantes à Clostridium difficile. Ce cercle vicieux s’entretient au fur et à mesure des ICD et de leur traitement. Jusqu’à maintenant, pour restaurer l’équilibre du microbiote, l’utilisation de probiotiques était préconisée. Mais leur efficacité en association avec les antibiotiques n’a pas été clairement confirmée.

Cette situation contraint les experts à repenser les approches thérapeutiques actuelles, et à mettre à profit les connaissances croissantes sur le microbiote intestinal. Parmi les pistes thérapeutiques phares: l’administration de flore fécale d’un donneur sain. Ce procédé est pratiqué de manière sporadique depuis plusieurs décennies pour le traitement de cas d’ICD récidivantes ou des formes réfractaires de maladies inflammatoires de l’intestin. L’idée est de restaurer la diversité de la flore intestinale, de rétablir la résistance à la colonisation et de permettre l’élimination de Clostridium difficile.

Sous forme de pilule

Plusieurs études semblent démontrer l’efficacité de ce traitement pour les récidives d’ICD. Une d’entre elles a passé en revue 317 patients atteints de récidives d’ICD connus pour avoir été traités par transplantation fécale entre 1958 et 2011. Elle montre que 85 à 90% des patients n’ont pas récidivé pendant la période de suivi (très variable toutefois, de trois jours à cinq ans). Une étude publiée en 2013 a montré que l’association de la transplantation fécale avec la vancomycine était plus efficace que la vancomycine seule pour le traitement de la récidive d’ICD. Prometteuse, la technique va néanmoins devoir encore faire ses preuves pour se généraliser. Il s’agira notamment de pouvoir confirmer les résultats d’efficacité par d’autres études et de définir la technique d’administration la plus efficace ainsi que les complications possibles à court, moyen et long terme.

Reste la question de l’acceptabilité de la méthode par les malades. Celle-ci semble moins mauvaise que ce que l’on peut a priori imaginer, d’après une enquête menée auprès de 192 patients. Cette dernière indique que, dans le cas hypothétique d’une récidive d’ICD, 81% d’entre eux choisiraient cette thérapie plutôt qu’un traitement antibiotique seul, lorsqu’ils sont informés de l’efficacité de chacun des traitements respectifs. Ce taux atteint 90% si on envisage l’instillation de selles inodore et incolore, ou données sous forme de pilule. Affaire à suivre…

 

Références

Adapté de «Récidives d’infection à Clostridium difficile: l’importance du microbiote intestinal», Dr Marie-Céline Zanella Terrier, Pr Martine Louis Simonet, Pr Jean-Louis Frossard, Genève, in Revue médicale suisse, 2013; 9: 1898-904. En collaboration avec les auteurs.

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