Psychiatrie: faut-il croire en la nouvelle bible américaine?

Dernière mise à jour 11/06/13 | Article
Psychiatrie: faut-il croire en la nouvelle bible américaine?
L’annonce de sa publication a fait grincer bien des dents chez les spécialistes de la maladie mentale. Il y a ses ennemis (nombreux sur le Vieux Continent). Il y a ses adeptes (généralement silencieux). Et il y a les malades et, plus encore, celles et ceux qui pourraient le devenir sans l’être véritablement… Que faut-il savoir à ce sujet?

Elle est connue de tous les psychiatres, psychanalystes et psychologues sous le nom de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux – DSM). Sa nouvelle version, la cinquième (DSM-5), vient de paraître aux Etats-Unis. Elle est en cours de traduction et, comme les précédentes, sera publiée en français par les Editions Masson. Planetesante.ch s’est déjà intéressé à ce sujet qui fait grand bruit dans le monde la psychiatrie, avec  la lecture du DSM-5 faite  par Robin S. Rosenberg, une psychologue clinicienne de San Francisco, auteure d’un livre peu banal sur un patient hors de l’ordinaire.

Un dictionnaire à vocation universelle

Le DSM est un dictionnaire qui propose une classification des critères diagnostiques des troubles mentaux. Qu’on l’adopte ou qu’on le dénonce, c’est un ouvrage de référence publié par la puissante Société américaine de psychiatrie. Son aura est considérable. Aux Etats-Unis il est utilisé bien au-delà des seuls psychiatres et psychologues: les chercheurs de différents domaines, les sociétés d'assurances et les firmes pharmaceutiques, la justice et les pouvoirs publics, y ont recours. Et compte tenu du poids économique et culturel des Etats-Unis dans le monde, cette méthode de définition et classification des affections psychiatriques dépasse de très loin le monde américain et anglophone. Au départ il s’agissait avant tout d’homogénéiser de la manière la plus objective possible les diagnostics de ces maladies, de façon à ce que les médecins et les chercheurs puissent s’entendre au mieux dans le vaste domaine des névroses et des psychoses.

Un dictionnaire qui vient de dépasser la soixantaine

Tout a commencé avec la Seconde Guerre mondiale et l’implication des psychiatres américains dans la sélection et la prise en charge des militaires. Le premier DSM (DSM I) a été publié en 1952 et comportait soixante pathologies différentes. La deuxième édition (DSM-II) parut en 1968 (145 pathologies). Ces deux premières éditions du manuel étaient encore influencées par l’approche psychanalytique de la maladie mentale. Les premières controverses ont commencé avec le DSM-II qui rangeait l’homosexualité dans la catégorie des pathologies. Ce ne fut plus le cas à partir de 1973. La dernière édition (le DSM-IV) datait de 1994 et avait été suivie d’une petite révision en 2000.

La dernière version en date

L’annonce de la parution du DSM-5 (le 5 en chiffres arabes a pris la place des chiffres romains) a été faite au congrès 2013 de l'American Psychiatric Association (APA). «C'est un jour important. J'ai été impliqué dans le développement du DSM-5 dès le début et j'ai vu le travail évoluer tout au long de la dernière décennie. Des centaines de personnes, d'experts du monde entier, de disciplines différentes, ont contribué à l’élaboration du DSM-5. Ce que nous obtenons, c'est un manuel clinique qui s'appuie sur la meilleure science disponible pour les patients d'aujourd'hui, c'est le meilleur manuel que nous pouvions développer», a déclaré à cette occasion le Dr Dilip Jeste, président actuel de l’APA, lors d'une conférence de presse.

Quelles sont les principales nouveautés?

Elles sont très techniques, comme un nouveau chapitre qui explique comment les troubles mentaux peuvent avoir des liens entre eux en fonction de certaines vulnérabilités sous-jacentes ou de certains symptômes. Les troubles mentaux sont organisés en fonction du contexte de l'âge (développement sur la vie entière) mais aussi en fonction du sexe et de la dimension culturelle. Le Dr David Kupfer, qui a présidé le groupe de travail du DSM-5, a précisé lors de l’annonce de la sortie de l’ouvrage que le nombre de troubles restait «approximativement le même» par rapport à l'édition précédente. Plusieurs d'entre eux font toutefois leur apparition, comme «l'hyperphagie boulimique», un trouble explosif de dérégulation de l’humeur (qui s'applique aux enfants sujets à de fréquentes colères et étrangement irritables en périodes normales), ou encore le trouble dit d'accumulation compulsive ouhoardingque les dictionnaires anglais-français traduisaient généralement jusqu’à présent parthésaurisation.

Une nouvelle section de ce DSM décrit plusieurs « états » qui nécessiteraient de nouvelles recherches avant de pouvoir être considérés formellement comme des troubles dans la partie principale de l'ouvrage. Ces changements ont été décidés dans le but d'aider les cliniciens à identifier plus précisément les troubles mentaux et à améliorer les diagnostics tout en maintenant la continuité des soins

Les critiques

Elles sont nettement plus nombreuses que les louanges. Elles portent sur le contenu de l’ouvrage et ses conséquences en termes d’inflation de diagnostics inappropriés et de stigmatisation des patients. L’un des critiques les plus radicaux est le Dr Maurice Corcos, psychiatre à l’Institut Mutualiste Montsouris. Il développe son argumentaire dans « L’Homme selon le DSM, le nouvel ordre psychiatrique » (Editions Albin Michel). Selon lui, l’erreur fondamentale est de vouloir effacer les zones grises. «Ceux qui veulent être normatifs et mettre les patients dans une case n'ont pas compris que, la plupart du temps, tous les êtres humains sont dans cette zone grise», résume-t-il.

Outre-Atlantique, l'un des principaux détracteurs du DSM-5 est le Dr Allen Frances, ancien professeur de psychiatrie à la Duke University, et ce alors même qu'il a dirigé l'équipe ayant élaboré le DSM-IV. Dans un commentaire à l'édition internationale du site Medscape,il indique qu'il est «triste et inquiet». Il redoute que le DSM-5 aboutisse à exacerber la tendance actuelle à la surmédicalisation. Extrait : «Le DSM-5 transforme le deuil en trouble dépressif majeur, les colères en trouble de dérégulation dit d'humeur explosive, les pertes de mémoires du grand âge en trouble neurocognitif léger, l'inquiétude de la maladie en troubles de symptômes somatiques, la gourmandise en hyperphagie boulimique, et n'importe qui souhaitera obtenir un stimulant pour un usage récréatif ou pour améliorer ses performances pourra faire valoir qu'il souffre d'un trouble du déficit de l'attention».

Hyper-médicalisation et sur-traitements

Le Dr Frances ajoute qu’aujourd'hui aux États- Unis, il y a chaque année dans la population générale 20% de personnes répondant à un diagnostic de trouble mental et que ce pourcentage passe à 50% si l’on s’intéresse à la vie entière (contre 43% en Europe). Il ajoute encore qu’au cours des vingt dernières années, le taux de troubles bipolaires chez l'enfant a été multiplié par quarante, d'autisme par vingt. Les diagnostics de trouble de déficit de l'attention avec hyperactivité ont triplé, ceux de trouble bipolaire ont doublé. Les prescriptions médicamenteuses sont devenues incontrôlables, 20% des adultes américains prennent un psychotrope, 4% des enfants un stimulant, 4% des adolescents un antidépresseur. Un soldat américain actif sur huit est traité par un psychotrope.

A l’inverse, le Dr Jeffrey Lieberman, futur président de l'APA, estime « fausse et injustifiée » l'idée selon laquelle les révisions du DSM conduisent à une «hyper-médicalisation» et à des «sur-traitements». Le Pr Granger (CHU Cochin Paris), spécialiste de psychiatrie, fait valoir dans une Tribune de la Revue du Praticien que les classements comme le DSM sont nécessaires «pour que les psychiatres aient des repères et parlent la même langue. Mais ils ne rendent pas plus compte des maladies que les plantes séchées et collées dans un cahier ne décrivent la nature, écrit-il. Le DSM-5 sera finalement dans la ligne des précédents, avec des changements assez mineurs, et ne corrigera pas les excès liés à son utilisation aux Etats-Unis».

Ceci n’empêche pas le développement d’un mouvement multiforme d’opposition et de contestation. Il a pris pour nom, sans surprise, celui de Stop-DSM.

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