Nouvelle approche de la chirurgie gynécologique

Dernière mise à jour 11/01/12 | Article
Scalpel et ampoules de médicaments
Ce début de siècle a été marqué par l’émergence de techniques robotiques dans le domaine de la chirurgie, et plus particulièrement dans celui de la gynécologie opératoire. Ces procédures minimalement invasives en plein essor promettent de transformer durablement notre approche de la chirurgie.

La chirurgie gynécologique a vu ces dernières années de nouvelles techniques révolutionner ses méthodes habituelles. Ces procédures émergentes présentent de nombreux avantages : grâce à leur nature très peu invasive, elles évitent aux patientes les cicatrices liées aux opérations traditionnelles. De plus, le site opératoire est sujet à moins de douleurs et d’infections. Enfin, étant au tout début de leur existence, ces techniques donnent lieu à un grand enthousiasme quant à leur potentiel développement – optimisme qui est confirmé par le nombre sans cesse croissant de centres européens qui y font recours.

Or, tandis que ces dernières deviennent le standard de la chirurgie gynécologique et suscitent l’intérêt général (y compris celui de l’industrie), il paraît important de se demander si notre enthousiasme n’est pas prématuré, puisque les bénéfices réels de ces techniques n’ont pas encore été prouvés. Notons, en plus, que chacune de ces procédures innovantes a des caractérisiques qui lui sont propres et qu’il n’est pas toujours facile de distinguer; afin de mieux appréhender ces différentes méthodes et leur avenir potentiel, voici une revue critique des différentes possibilités.

Le LESS (Laparoendoscopic single-site surgery): chirurgie laparoscopique par trocart ombilical unique

La laparoscopie est une technique chirurgicale faisant recours à des caméras et appareils spécifiques afin d’effectuer une opération de la cavité abdominale. C’est une procédure minimalement invasive qui permet de ne pas entrouvrir la paroi abdominale: tous les gestes chirurgicaux se font au travers d’une seule incision dans l’ombilic, à l’aide de trocarts (grosses aiguilles introduites dans ladite incision, par lesquelles on fait passer les instruments opératoires).

La laparoscopie par trocart ombilical unique a été développée dans les années 1940, à la fois mue par un souci esthétique pour les patientes et par une volonté de réduire tout traumatisme de la paroi abdominale. Elle a ensuite été testée avec succès dans d’autres sortes d’opérations: l’hystérectomie (ablation de l’utérus), la salpingectomie (ablation d’une ou des deux trompes de Fallope) ou encore la stérilisation tubaire (stérilisation des trompes de Fallope).

Cependant, malgré ces réussites, la laparoscopie par trocart ombilical unique ne s’est pas répandue depuis son invention en raison des difficultés techniques qui y sont naturellement liées. Mais, désireuses de poursuivre son développement, de nombreuses équipes médicales coréennes ont décidé, depuis 2009, de reprendre son utilisation. Les publications à ce sujet ont donc recommencé et l’industrie a développé de nouveaux instruments (caméras flexibles, intrsuments multicourbes et multifonctionnels) permettant d’augmenter la sécurité des actes laparoscopiques et d’en faciliter toutes les étapes. Grâce à ces progrès récents, des interventions bien plus complexes ont pu être réalisées de façon optimale.

Malgré ces développements prometteurs, la laparoscopie par trocart ombilical unique semble encore moins sûre qu’une laparoscopie traditionnelle: la procédure est plus difficile et laisse moins de place aux erreurs potentielles; les instruments ne sont pas encore parfaits; enfin, elle ne peut être pratiquée par des chirurgiens expérimentés que sous certaines conditions.

La robotique

La robotique en gynécologie est fondamentale puisqu’elle permet au chirurgien d’accroître les possibilités des techniques conventionnelles et d’accomplir des gestes bien plus complexes. Les robots, contrôlés par ordinateur, l’assistent donc dans le positionnement et la mainpulation des instruments chirurgicaux.

Le tout premier robot, «Système Zeus», a été introduit en 1994. Grâce à son bras robotique, il pouvait diriger une caméra contrôlée directement par la voix du chirurgien. Par la suite, le «Système Zeus» a disparu, laissant place au  Robot da Vinci, commercialisé en 2000 et créé à l’origine sur commande de l’armée américaine pour la téléchirurgie (opération des soldats à distance).

Le Robot da Vinci est entièrement contrôlé par le chirurgien qui guide et manipule tous les instruments depuis une console, à distance de la patiente. Les instruments chirurgicaux, ainsi que la caméra, sont montés sur les bras articulés du robot et introduits dans l’abdomen par plusieurs trocarts.

Cette technique robotique est très appréciée actuellement et utilisée dans la réalisation de nombreuses opérations gynécologiques. Si elle présente plusieurs avantages pour le chirurgien (meilleure vue opératoire, grande liberté de mouvements des instruments grâce aux articulations des bras robotiques, filtration des tremblements pouvant altérer la précision des instruments), elle en comporte aussi pour la patiente (plus grande sécurité, réduction des mouvements des trocarts et des forces appliquées à la paroi abdomimale et donc diminution des douleurs, réduction des pertes sanguines).

Parmi les désavantages du Robot da Vinci figurent son volume et son coût conséquents. De plus, le chirurgien n’a aucune sensation tactile lors de l’opération et doit être assisté d’une équipe connaisseuse d’une telle technique pour en garantir la sécurité. Il est en outre démontré que l’apprentissage de cette procédure est beaucoup plus long que pour d’autres procédures conventionnelles. Toutefois le développement des robots da Vinci avec deux consoles devrait favoriser l’enseignement de cette technique et lui assurer un avenir prometteur.

Le NOTES (Natural orifice transluminal endoscopic surgery): chirurgie endoscopique transluminale par orifice naturel

Aussi appelée chirurgie transviscérale, la chirurgie endoscopique transluminale par orifice naturel est un procédé développé dans les années 1990 qui consiste à accéder à la cavité abdominale par voie naturelle (par les viscères creux que sont l’estomac, le rectum ou le vagin) et non par voie transabdominale. Pour l’instant, l’application de cette procédure est encore très restreinte en gynécologie.

Cette pratique est intéressante, car elle propose une chirurgie sans cicatrice visible et aux douleurs réduites. Le risque de hernie de la paroi abdominale est également diminué.

Néanmoins, elle se heurte à des complications d’une part techniques (elle nécessite des instruments très spécifiques ; la fermeture des viscères est très compliquée, avec pour exception le vagin) et d’autre part physiologiques (le risque de contamination bactérienne de la cavité péritonéale est accru). Enfin, les complications liées à l’opération sont plus complexes à résoudre étant donné le nombre limité d’instruments qu’il est possible d’utiliser.

L’avenir de la chirurgie endoscopique transluminale par orifice naturel semble malgré tout encourageant : les nombreuses expériences faites sur les animaux sont réjouissantes et de nouveaux outils mieux adaptés ont été créés. Bien qu’une approche pluridisciplinaire soit requise des chirurgiens, l’intervention est rapide et peu coûteuse, présentant ainsi une combinaison optimale entre coûts et bénéfices, enseignement et application.

Perspectives de développement

Alors que l’on peut douter du bénéfice avéré de telles techniques, il convient de rappeler que ces dernières n’en sont qu’à leurs débuts ; elles seront sans aucun doute développées, améliorées, et rassemblées dans le futur en une seule technologie optimale. Leur intérêt réside principalement dans leur possibilité de réduire le traumatisme chirurgical et ainsi augmenter la sécurité des patientes. L’argument d’une réduction des coûts des interventions est également avancé. Actuellement les médecins misent même sur une association entre la laparoscopie par trocart ombilical unique (qui réduit considérablement le risque infectieux) et des instruments robotiques miniaturisés.

Et n’oublions pas que c’est de prime abord aux patientes qu’il incombe de choisir un méthode d’intervention, faisant ainsi de leurs priorités celles des chirurgiens. Plusieurs études ont révélé que ces trois techniques étaient globalement bien perçues par ces dernières, mais que a laparoscopie par trocart ombilical unique l’emportait nettement. Pour la majorité d’entre elles, la sécurité de l’intervention et la réduction de complications postopératoires primaient sur la promesse d’absence de cicatrice. Afin de garantir cette sécurité, il semble primordial que l’utilisation de ces techniques soit réservée à des centres d’expertise, insensibles à toute pression de l’industrie qui voudrait pousser ces techniques à aller au-delà de leur capacités actuelles. 

Référence

«CHIRURGIE LESS, NOTES et robotique en gynécologie: mise au point et perspectives», Dr Patrick Dällenbach, Dr Patrick Petignat, Dr Jean-Marie Wenger et Pr Jean-Bernard Dubuisson, Département de gynécologie et d’obstétrique HUG, in Revue Médicale Suisse 2010 : 6 : 2024-9.

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