Rééduquer un genou après une prothèse

En Suisse, on est passé de plus de 10 000 prothèses totales du genou (PTG) implantées en 2005 à plus de 15 000 en 2010. Cette tendance devrait se poursuivre: le vieillissement de la population, l’augmentation des sports de loisir et des accidents au niveau du genou, l’augmentation du nombre de personnes en surpoids sont autant de facteurs laissant penser que le nombre de PTG va continuer de croître. Parallèlement, la durée des séjours hospitaliers raccourcit, ce qui induit une prise en charge ambulatoire précoce et prolongée, souvent sans passage par un centre de rééducation. La réduction de la prise en charge de ces patients par les hôpitaux devrait s’accentuer ces prochaines années.

Le rôle du médecin de premier recours est donc capital, c’est en grande partie à lui qu’incombera désormais la prise en charge de la rééducation des patients ayant subit une PTG. Le Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) a publié une liste de douze points-clés destinée à mettre à jour les connaissances des médecins amenés à traiter ces cas.

1. Facteurs personnels

Les auteurs divisent les facteurs généraux (ceux qui touchent la personne dans son entier) et les facteurs locaux (ceux qui concernent le genou et son environnement) qui influencent le résultat après une PTG. Sur le plan général, plusieurs études ont montré que l’âge, le genre, l’obésité ou l’influence de facteurs psychologiques et contextuels – et surtout la conjonction de ces différents facteurs – ont des répercussions sur la rééducation. Localement, c’est le déficit de force musculaire lié à l’immobilisation du genou qui cause le plus de problèmes.

2. Et la douleur?

La douleur est le principal facteur susceptible de ralentir la rééducation. Bien la gérer est capital. La prise de certains antalgiques (principalement les dérivés de la morphine) avant l’opération limiterait la capacité du patient à suivre une rééducation accélérée.

3. Deux tests fonctionnels incontournables

Deux tests simples, réalisables facilement en cabinet, permettent au médecin traitant de dépister et de suivre les patients avec d’importantes déficiences fonctionnelles. Le premier mesure le temps nécessaire pour se lever d’une chaise, marcher trois mètres puis revenir s’asseoir. Le second, la capacité à se lever et s’asseoir sur une chaise cinq fois de suite sans l’aide des mains.

4. Prise en charge préopératoire?

Il n’y aurait pour l’heure pas de base scientifique à une prescription systématique de physiothérapie préopératoire. Une prise en charge plus globale peut cependant s’avérer utile pour les patients les plus fragiles, soit ceux qui présentent une conjonction des facteurs défavorables cités plus haut. Des protocoles de recherche sont actuellement en cours pour tenter de répondre à cette question.

5. Premiers jours d’hospitalisation

La rééducation active commence dès le lendemain de l’opération, voire dans certains cas le jour même. L’accent est mis sur une prise en charge active (c’est-à-dire la réalisation d’exercices) dont les objectifs sont de pouvoir atteindre un niveau de douleur, une mobilité et des capacités fonctionnelles permettant le retour à domicile. La plupart des patients marchent dès le premier jour après l’opération.

6. Evaluation en ergothérapie

Habituellement pratiqué lors de la pose de prothèses de la hanche, le traitement par ergothérapie n’est pas pour l’heure réalisé de routine. Néanmoins, beaucoup de patients retournés à domicile ont de la peine à réaliser diverses activités – se pencher en avant pour saisir un objet, se couper les ongles des pieds, se lever d’une chaise, etc. – laissant une place à la prescription de séances ciblées d’ergothérapie, que ce soit pendant le séjour hospitalier ou par le médecin traitant.

7. Critères de sortie des soins aigus

En l’absence de critères universellement reconnus, le CHUV se base sur la pratique pour déterminer les plus utiles au retour à domicile. Le patient doit avoir acquis une indépendance pour les transferts, pour se lever, pour la marche (au moins trente mètres), pour la toilette et pour l’habillage. Il doit en outre avoir atteint un niveau de douleur acceptable, pouvoir le contenir par une médication uniquement orale, connaitre les consignes pour adapter son traitement ainsi que celles de son programme d’exercices à domicile et ne pas présenter de complications de plaie.

8. Critères d’admission en réadaptation

En Suisse, l’admission en réadaptation doit obtenir l’aval du médecin-conseil. La raideur du genou est le principal critère retenu, suivie des complications liées à l’opération et éventuellement des facteurs environnementaux comme le degré de dépendance, l’isolement du patient ou son âge. Ce dernier peut toujours entreprendre une cure, mais les frais hôteliers sont à sa charge.

9. Physiothérapie

Toutes les études menées à ce jour concluent qu’une physiothérapie ambulatoire prolongée est indispensable à une récupération rapide de la mobilité du genou. Une prise en charge à un rythme soutenu, soit 4 à 5 fois par semaine, est nécessaire pendant les six premières semaines suivant l’opération. Elle devrait ensuite se poursuivre en s’espaçant pendant trois à quatre mois.

10. Exercices à domicile

Le médecin traitant est aussi supposé conseiller le patient concernant les exercices de renforcement, de mobilisation, d’étirements et de proprioception qu’il peut réaliser à domicile. Ces derniers sont essentiels et leur difficulté doit être adaptée en fonction de l’évolution du patient.

11. Activités physiques dans la vie quotidienne

Il est possible de reprendre un niveau d’activité élevé après une PTG mais peu de patients dépassent leur niveau antérieur. La plupart n’atteignent pas le niveau d’activité ou les capacités de marches d’un sujet sain du même âge. En raison de l’inactivité, beaucoup de patients prennent du poids avant d’être opérés. Sans promotion d’une activité physique par le personnel traitant, les chances d’inverser la tendance sont faibles. Mieux vaut privilégier des activités permettant de conserver un niveau de douleur acceptable comme le vélo, la marche ou la nage.

12. Sport

Les principaux critères de décisions sont l’avis du chirurgien et l’expérience du patient. En dehors des activités mentionnées ci-dessus, la danse, le bowling ou le golf peuvent être recommandés sans restriction. Le patin, l’aviron, le ski de fond et de piste, l’équitation ou le tennis en double peuvent aussi être pratiqués pour autant que le chirurgien l’autorise et que le patient ait une expérience suffisante.

Références

Adapté de «Les douze points-clés de la rééducation après une prothèse totale du genou», par Dr F. Luthi, Service de rhumatologie, médecine physique et réhabilitation, CHUV & Clinique Romande de Réadaptation L.C. Pereira, Service de physiothérapie, CHUV, Dr B. M. Jolles, Service d’orthopédie et de traumatologie, CHUV. In Revue médicale suisse 2012; 8: 2438-44 en collaboration avec les auteurs.