Souffrir d’une maladie mentale est désormais presque «normal»

Méfiez-vous de la cinquième édition du Manuel Diagnostique et Statistique américain (DSM-5), dernière version en date de la «bible des psychiatres», qui devrait sortir au mois de mai 2013. Selon ses auteurs, il y a plus d’un risque sur deux pour que vous soyez atteint d’une maladie mentale au cours de votre vie.

Chaque année, moins de 6% de la population américaine adulte est affectée par un trouble mental grave. Toutefois, selon une étude de 2005, une proportion bien plus importante (plus de 25%) souffre d’un trouble mental pouvant être diagnostiqué. Soit un nombre assez considérable de personnes. Si l’on en croit l’édition précédente (le DSM-IV), près de la moitié de la population (46,4% pour être exacts) souffrira d’un trouble mental au cours de son existence. Et avec la nouvelle version, les diagnostics psychiatriques seront encore plus «faciles» à porter.

Si les malades mentaux «diagnostiquables» vivaient sous une tente, le chapiteau en question serait sacrément grand. Enorme, même. La moitié de la population souffre ou souffrira d’une maladie mentale. Comment en sommes-nous arrivés là? Etait-ce déjà le cas jadis? Étions-nous alors incapables de nous en rendre compte, de comprendre que nous vivions alors déjà sous cette fameuse tente? Ou bien notre santé mentale s’est-elle dégradée depuis la génération précédente? Il existe une troisième explication: nous qualifions aujourd’hui de «troubles mentaux» des états psychologiques précédemment considérés comme excentriques, mais normaux – et la tente s’est agrandie en conséquence. La réponse pourrait bien être au carrefour de ces trois hypothèses.

Le fait est là: nous décelons les troubles mentaux avec plus d’efficacité – et à un stade moins avancé – que par le passé. Depuis plusieurs dizaines d’années, les cliniciens et les médecins spécialistes en psychiatrie, mais aussi le ministère américain de la santé et divers organismes (d’Etats, locaux) préconisent un meilleur dépistage des troubles mentaux. Plus nous établissons de diagnostics, plus nous pouvons traiter de patients. Et si nous détectons un trouble à un stade plus précoce, nous pouvons espérer intervenir assez vite pour réduire l’intensité et/ou la fréquence des symptômes. Le trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité, la dépression ou la toxicomanie sont aujourd’hui plus susceptibles d’être détectés et diagnostiqués qu’il y a quelques décennies. Mais cette vigilance accrue se traduit par un taux plus élevé de troubles mentaux.

De plus en plus malades

Par ailleurs, nous sommes, de fait, de plus en plus «malades». Aux Etats-Unis, la forte prévalence des troubles mentaux n’est pas uniquement le résultat des progrès de la médecine. Nous sommes plus touchés par ces troubles que les générations précédentes, et ils se manifestent plus tôt dans notre vie. Une étude vient étayer cette explication : les chercheurs ont consulté les résultats d’une évaluation de l’anxiété chez des enfants atteints de troubles psychologiques en 1957, puis ils les ont comparés aux résultats obtenus chez les enfants d’aujourd’hui. Et ces derniers (pas forcément ceux chez qui on a diagnostiqué un problème psychologique, contrairement à ceux de 1957) sont plus anxieux que ceux des générations précédentes.

Une autre étude a comparé des cohortes d’Américains d’âge adulte. Point de comparaison : le «neuroticisme», un indicateur de la réactivité émotionnelle associé à l’anxiété. Les adultes de 1993 étaient plus touchés par le neuroticisme que ceux de 1963, ce qui laisse penser que l’anxiété va grandissant au cœur de la population américaine. Une troisième étude a comparé le degré de narcissisme chez des cohortes d’étudiants américains entre 1982 et 2006 ; les chercheurs ont découvert que les cohortes les plus récentes faisaient preuve d’un narcissisme plus important.

Une étude complémentaire étaye la théorie selon laquelle l’augmentation des diagnostics s’explique bel et bien par une augmentation des cas de troubles mentaux : plus la date de naissance d’un Américain est récente, plus il (ou elle) a de chances de développer une maladie mentale. Pris dans son ensemble, cet axe de recherche semble indiquer que les avancées réalisées en matière de détection ne suffisent pas à expliquer à elles seules la progression des taux de troubles psychologiques.

La «normalité» n’est plus ce que c’était

Venons-en enfin à la troisième explication de cette prévalence croissante – une explication qui en dit long sur notre culture : ce qui était jadis considéré comme sain (ou n’était du moins pas considéré comme malsain) peut aujourd’hui être perçu comme un trouble mental. Certains comportements, certaines pensées, certaines émotions – qui appartenaient hier à la gamme traditionnelle des expériences humaines – relèvent aujourd’hui du domaine du pathologique. De ce fait, la définition de la maladie mentale s’est élargie, la «tente» s’est agrandie et abrite d’autant plus de personnes. Cette explication suggère que nous sommes – culturellement parlant – de plus en plus disposés à considérer certains comportements comme des troubles mentaux ; et ce chez les autres comme chez nous-mêmes.

L’augmentation de la prévalence s’explique en partie par le fait que chaque édition du DSM a fait grandir la liste des troubles mentaux. Le DSM-I en mentionnait 106 en 1952 ; le DSM-III en listait 265 en 1980, et l’actuel DSM-IV en comporte 297. Cette augmentation constante a fait l’objet de critiques, ce qui a amené le directeur du groupe de travail du DSM-5, David Kupfer, à annoncer que le nombre total des troubles resterait inchangé dans la nouvelle édition. Il est toutefois possible d’ajouter des diagnostics au DSM sans y faire figurer de nouveaux troubles, et la cinquième édition ne s’en privera pas. Elle pourrait ainsi transformer un trouble introduit par une ancienne édition en « sous-catégorie » d’un autre trouble dans le DSM-5 – en somme, deux diagnostics distincts sous une seule et même étiquette.

Si le nombre des troubles augmente, c’est parce que certains «problèmes» (qui n’étaient jusqu’alors pas considérés comme des maladies mentales) sont classifiés comme tels en entrant dans le DSM – et c’est le DSM qui (fonctionnellement parlant) définit la maladie mentale aux Etats-Unis.

Avant la parution du DSM-IV, il n’existait par exemple aucun diagnostic du syndrome d’Asperger; les personnes appartenant aujourd’hui à cette classification souffraient d’«autisme de haut niveau» ou n’étaient pas diagnostiquées. Ce syndrome a été ajouté sous une nouvelle étiquette de manière à souligner les différentes formes que pouvaient prendre les symptômes de l’autisme ainsi que pour orienter les recherches vers l’élaboration des meilleurs traitements possibles pour les personnes souffrant du syndrome. D’autres ont affirmé que cette étiquette diagnostique voulait transformer l’excentricité en pathologie (dans le DSM-5 le syndrome d’Asperger est devenu une sous-catégorie d’un unique amalgame à visée diagnostique: les «troubles du spectre autistique»).

Des troubles pas toujours mentaux dans le DSM

Dans certains cas, les troubles ajoutés au DSM relèvent principalement (ou complètement) du domaine médical. Prenons l’exemple du «trouble du sommeil lié à la respiration», provoqué par des problèmes de santé qui viennent perturber le repos. L’un de ces problèmes, l’apnée obstructive du sommeil, est provoqué par une relaxation trop importante des muscles de la gorge, qui réduisent ou bloquent les voies respiratoires pendant le sommeil. Tout au long de la nuit, le sommeil profond des personnes concernées est interrompu par cette relaxation, qui les empêche soudain de respirer; une fois repassés dans une phase plus légère du sommeil, leur respiration redevient normale. Ce trouble n’est pas psychologique, mais bien médical.

Autre exemple: le «trouble» d’«intoxication à la caféine», caractérisé par la manifestation d’un minimum de cinq symptômes après l’ingestion de deux ou trois tasses de café: agitation, problèmes gastro-intestinaux, sommeil difficile, nervosité, et accélération du rythme cardiaque. Pour établir ce diagnostic, les symptômes du malade doivent altérer le bon fonctionnement du corps d’une façon ou d’une autre. Forcer sur le café ou sur le Red Bull peut donc être à l’origine de troubles mentaux! Difficile à croire, mais c’est ainsi. Le DSM-5 y a ajouté le diagnostic du «sevrage de caféine», caractérisé par un mal de tête de sevrage et (au moins) un autre symptôme gênant le bon fonctionnement du corps (somnolence, etc.). S’il existe des troubles de ce type dans le DSM, pas étonnant que la moitié des Américains soient sujets à un trouble mental au cours de leur existence; on se demande même pourquoi il n’y en a pas plus dans ce cas!

Comment augmenter la liste des troubles mentaux

Outre la classification de certains troubles médicaux parmi les troubles mentaux, le DSM s’en prend lentement mais sûrement au concept de «normalité». Ses auteurs ont frappé du sceau de la pathologie certains types de pensées, d’émotions ou de comportements traditionnellement considérés comme légèrement bizarres ou étranges (mais «normaux»). Prenons l’exemple des personnes particulièrement timides, qui s’inquiètent du regard que les autres peuvent porter sur elles et évitent ainsi de s’adonner à certains types d’activités. Selon le DSM, elles pourraient bien souffrir d’un «trouble de la personnalité évitante». Ces caractéristiques n’étaient pas considérées comme pathologiques par le passé, et ne le sont toujours pas dans certaines cultures.

Autre façon d’augmenter la prévalence des troubles mentaux : abaisser le seuil au-delà duquel on peut établir le diagnostic d’un trouble mental. Le DSM-5 va par exemple modifier les critères du «trouble de l’anxiété généralisée», qui se traduit par une inquiétude excessive et persistante. Le DSM-IV permettait d’établir un diagnostic lorsque trois des six symptômes de l’inquiétude étaient réunis; le DSM-5 n’en requiert plus qu’un. De la même manière, le DSM-IV fixe la durée minimale des symptômes à six mois; période réduite à trois mois dans le DSM-5. Si vos finances, votre état de santé ou celui d’un proche vous inquiètent excessivement trois mois durant (au point où il vous est impossible de contrôler l’angoisse), on considérera désormais que vous souffrez d’un trouble mental – ce qui n’était pas le cas auparavant.

La «tente » des maladies mentales a grandi – et il y a donc moins de personnes en dehors du chapiteau. Certes la prochaine édition du DSM n’allongera sans doute pas la liste des troubles mentaux, mais si les critères diagnostiques se relâchent (autrement dit, si un diagnostic peut être établi en observant moins de symptômes ou des symptômes de moindre gravité), le nombre des malades potentiels augmentera. Si l’on en croit les critères du DSM, les personnes jouissant d’une santé mentale relativement bonne se font (et vont se faire) de plus en plus rares.

Les vicissitudes habituelles de l’existence – la tristesse, l’inquiétude, l’anxiété, le chagrin, l’insomnie, l’abus de caféine et les céphalées de sevrage – sont devenues des pathologies. On les a transformées en troubles mentaux. D’autres pensées, émotions et actes «normaux» sont aujourd’hui considérés comme dignes d’être diagnostiqués. Au fur et à mesure que le chapiteau des maladies mentales grandit, notre définition de la santé mentale est de plus en plus limitée, et nous sommes d’autant plus susceptibles d’interpréter un comportement normal – une simple épreuve de la vie – comme une maladie mentale. Nous avons tendance à voir la psychopathologie partout, si bien qu’une attitude étrange ou une mauvaise passe sont immédiatement perçues (à tort) comme l’expression d’une maladie mentale.

Une question d’argent?

Comment expliquer cette perpétuelle évolution du concept de santé mentale sur le plan culturel? Les explications ne manquent pas. Evoquons tout d’abord le paiement des traitements. Les traitements et les médicaments peuvent s’avérer utiles pour lutter contre les troubles psychologiques, mais aucun malade ne peut être remboursé – même partiellement – par sa compagnie d’assurance tant que le problème n’est pas diagnostiqué. Il ne suffit pas d’avoir un problème et d’être suivi par un spécialiste: il doit s’agir d’un «vrai problème». Bien sûr, lorsqu’on traite un problème avant que ce dernier devienne une maladie mentale homologuée, la compagnie d’assurance concernée économise une somme des plus conséquentes (les sociétés ne remboursent pas les soins psychologiques précoces: il doit s’agir d’un «vrai problème», mais ce sujet dépasse le cadre de cette chronique).

Deuxième explication: les groupes pharmaceutiques veulent commercialiser leurs produits auprès d’un marché toujours plus large. Lorsqu’un trouble mental affecte de plus en plus de personnes (à la suite d’un relâchement des critères diagnostiques, par exemple), ou qu’un nouveau diagnostic est élaboré, leurs produits touchent un marché plus large. Ils font pression pour qu’on utilise leurs médicaments – susceptibles de résoudre tel ou tel problème – «hors indication», puis ils font pression pour que ce «problème» soit classé parmi les «vrais problèmes». Il existe d’ailleurs un nombre non négligeable de liens entre le DSM-5 et l’industrie pharmaceutique. Selon une étude, 70% des membres du groupe de travail du DSM-5 entretiennent des liens financiers avec cette industrie.

Le besoin de mettre un nom sur nos états d’âmes…

Troisième explication: les employeurs en demandent plus qu’auparavant. Dans bien des secteurs, le rythme s’est accéléré et il faut fournir plus d’efforts. De nombreuses sociétés conservent un minimum d’employés tout en maintenant la même charge de travail; lorsqu’une personne ne parvient pas à s’adapter à ce rythme plus soutenu, elle risque d’être licenciée. Lorsqu’un employé se sent trop «déprimé» ou «anxieux» pour assurer une productivité de 100% (ou de 90%), une pilule promettant de lutter contre les symptômes d’un trouble psychologique récemment identifié peut sembler préférable à la perspective d’une efficacité professionnelle amoindrie, qui ajouterait la peur d’être renvoyé à la liste de ses problèmes.

… et de nous soigner au plus vite

Quatrième explication: nous vivons à l’ère de la satisfaction instantanée, introduite par l’avènement du commerce en ligne, des divertissements téléchargeables et de l’accès immédiat au reste du monde via Internet. Lorsqu’un problème survient, nous voulons le faire disparaître d’un claquement de doigt. Si un médicament nous promet de dissiper nos pensées et nos émotions désagréables ou de nous aider à modifier nos comportements mal adaptés, nous nous laissons facilement tenter. Sami Tamimi, psychiatre spécialiste de l’adolescence vivant au Royaume-Uni, affirme que «la récente pratique du tout-médicament ressemble fort à la restauration rapide. Elle provient d’une société animée par le consumérisme le plus agressif qui soit (les Etats-Unis); elle doit son succès au désir de satisfaction immédiate et de remède miracle de nombre de personnes; et elle convient parfaitement aux rythmes de vie effrénés.» Mais avant de prendre un médicament, encore faut-il avoir un «vrai problème» susceptible d’être traité – du moins, si l’on souhaite se voir rembourser ses consultations médicales par son assurance.

Cinquième explication: certains diagnostics – et d’autres critères – permettent au malade de prétendre à des services ou programmes d’aide sociale, à des programmes de soutien éducatif, et peuvent leur permettre de revendiquer un droit à la non-discrimination. Une personne voulant bénéficier – ou faire bénéficier un proche – de ces services pourrait militer pour un élargissement des critères permettant d’établir un diagnostic afin de pouvoir prétendre auxdits services. Les critères diagnostiques de l’autisme vont être modifiés dans le DSM-5; de ce fait, les malades et leurs familles ont manifesté leur inquiétude (avec force virulence) de voir ces critères devenir plus restrictifs – ce qui priverait certaines personnes de leur statut.

Enfin, je pense qu’il existe une autre raison : au fur et à mesure que notre rythme de vie se fait plus effréné et que nos charges de travail s’alourdissent toujours un peu plus, le diagnostic donne un nom à la souffrance que nous éprouvons; l’affubler d’une étiquette nous donne l’espoir d’en être un jour débarrassés. Face aux pépins et aux coups durs, l’espoir est essentiel. Mais je doute fort que le fait de coller l’étiquette de la maladie mentale sur le front de la moitié de la population soit la meilleure façon de lui redonner de l’espoir (un espoir réaliste, j’entends). Souffrir d’un trouble mental pouvant être diagnostiqué est presque devenu une nouvelle forme de «normalité». Nous avons aujourd’hui l’occasion, en tant que société, de réfléchir au sens que nous voulons donner aux concepts de santé mentale et de trouble psychologique. Cette tâche ne devrait pas revenir aux seuls auteurs du DSM.

Article original: http://www.slate.com/articles/health_and_science/medical_examiner/2013/04/diagnostic_and_statistical_manual_fifth_edition_why_will_half_the_u_s_population.html