Comprendre et prévenir les syncopes vaso-vagales

La vue du sang, une station debout prolongée ou encore une déshydratation ont en commun de pouvoir déclencher chez certaines personnes une syncope vaso-vagale (SVV). De 20 à 35% des malaises avec perte de connaissance seraient dus à une SVV, dont le mécanisme précis n’est toujours pas élucidé.

L’hypothèse la plus probable suggère une réaction mal adaptée du système nerveux autonome qui conduirait à une chute de pression artérielle (hypotension) et/ou un ralentissement du rythme cardiaque (bradycardie). Ces syncopes ne sont pas dangereuses en soi, mais il existe toujours un risque de lésions traumatiques plus ou moins sévères si la perte de connaissance engendre une chute. De plus, lorsqu’elles sont récidivantes, les SVV peuvent altérer considérablement la qualité de vie des patients.

Réflexe de Bezold-Jarish

Les syncopes vaso-vagales pourraient être la conséquence de l’activation d’un réflexe, décrit pour la première fois par Albert von Bezold en 1867, et revisité plus tard par Adolf Jarish. Une douleur vive, une diminution du volume sanguin (lié par exemple à une déshydratation), ou encore certains stimuli visuels peuvent déclencher ce réflexe, qui paradoxalement aboutit à une activation du système nerveux neurovégétatif. Ceci provoque une augmentation du tonus vagal au niveau cardiaque et une vasodilatation périphérique. En résultent une chute de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle, responsables de la perte de connaissance.

Le «tilt-test»

Le diagnostic des SVV peut habituellement être posé après un interrogatoire médical au cours duquel le médecin listera les situations dans lesquelles se déclenchent les malaises, ainsi que les signes qui les accompagnent (sueurs, bâillements, vertiges, bouffées de chaleur, etc.).

En cas de doute, le praticien peut également recourir à un autre examen: le «tilt-test». Au cours de celui-ci, le patient est allongé sur une table basculante qui est soudainement redressée. Le passage rapide de la position couchée à la station debout provoque une baisse du retour veineux déclenchant le réflexe de Bezold-Jarish. La sensibilité de ce test est cependant basse (32-50%), ce qui n’en fait pas un test infaillible.

Favoriser la prévention

Il est rare que des traitements médicamenteux soient prescrits en cas de SVV. Plusieurs molécules (bêta-bloquants, fludrocortisone) ont été évaluées sans jamais démontrer de réelle efficacité. La midodrine a fait ses preuves, mais nécessite de prendre des comprimés plusieurs fois par jour, ce qui peut conduire à un arrêt rapide du traitement.

La prise en charge des SVV consiste donc avant tout à comprendre l’origine des malaises puis à identifier les causes possibles, afin de les éviter dans la mesure du possible. Des SVV déclenchées par une hypovolémie (baisse du volume sanguin) peuvent être améliorées par des gestes simples, tels que veiller à s’hydrater régulièrement tout au long de la journée et/ou porter des bas de contention. Certaines manœuvres de contractions isométriques (croiser les jambes debout ou serrer fort les mains) améliorent aussi le retour veineux au cœur et peuvent s’avérer efficaces.

Reconnaître les signes annonciateurs de la SVV est également important: cela permet au patient de prendre ses précautions afin d’éviter la chute, qui reste le risque majeur associé à ces syncopes.

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Références

Adapté de «Syncope vasovagale: test diagnostique et prise en charge», par Drs Abdul Quddus Etemadi et Henri Sunthorn, Service de cardiologie, Département de médecine interne, Hôpitaux universitaires de Genève. In Revue médicale suisse 2014;10:1179-85. En collaboration avec les auteurs.