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Un robot m’a enlevé la prostate

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Le système robotisé Da Vinci © Da Vinci System Surgery
En Suisse, le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l'homme et le deuxième cancer le plus mortel après celui du poumon. De plus en plus souvent, si on a décidé d’enlever chirurgicalement la prostate, on réalise cette opération par assistance robotique. Au début de l’année 2012, cette technologie était disponible dans onze villes suisses (Genève, Berne et Zurich notamment), la Suisse romande comptant six robots.

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En quoi consiste une ablation de la prostate (prostatectomie)?

L’ablation de la prostate est une opération en deux étapes. En premier lieu, la prostate est découpée et retirée. En second lieu, il s’agit de rebrancher la vessie et le canal urinaire. C’est une opération qui demande beaucoup de précision, notamment pour préserver les fonctions sexuelles et de continence, alors que le chirurgien travaille dans un espace réduit.

A quoi ressemble une salle d’opération robotisée?

A côté du patient, le robot a pris la place du chirurgien principal. Le chirurgien assistant est lui toujours près de la personne qu’on opère. Pour sa part, l’instrumentiste doit être à proximité à la fois du robot et de l’assistant.

L'opérateur principal dirige en effet le robot depuis une console séparée. Il contrôle ses actions grâce à deux caméras intégrées à la console qui lui donnent une vision 3D (stéréoscopique) du champ opératoire, en fait comme lorsqu’on regarde dans un microscope.

Mais comment le robot atteint-il l’endroit à opérer?

La chirurgie laparoscopique robo-assistée est une technique de chirurgie micro-invasive. Au lieu d’«ouvrir» en grand, on pratique plusieurs petites incisions (< 1cm) par lesquels on passe des tubes (appelés trocarts). Les instruments qui sont fixés au bout des bras du robot sont insérés par ces tubes.

Si un robot effectue l’opération, est-elle entièrement automatique?

Au contraire, le robot ne fait que ce que lui demande le chirurgien et reproduit avec ses bras les mouvements effectués par l'humain à la console. Au besoin, l'opérateur peut démultiplier ce rapport de force (entre ses gestes et ceux de la machine) pour une action plus précise. Par ailleurs, il y a une limite à la force que le robot peut appliquer. On évite ainsi des accidents si, par mégarde, une pression trop intense et non volontaire était appliquée sur les commandes.

De quels outils est équipé le robot chirurgical?

Instrument du système Da Vinci

Ses quatre bras peuvent être équipés de toute une palette d’instruments: des ciseaux, des pinces, des instruments pour clipper (agrafer un petit vaisseau) ou pour coaguler. Ils ont une très grande latitude de mouvement puisqu’ils peuvent tourner à 360 degrés dans l’axe du bras du robot et s’incliner jusqu’à plus de 90 degrés perpendiculairement à cet axe.

Le chirurgien travaille avec trois instruments, mais n’en manipule que deux à la fois, débrayant le  troisième qui sert d’écarteur.

Mais comment voit-on ce qu'on fait?

L’optique est installée sur un quatrième bras et permet de zoomer à volonté. Le fait que le chirurgien puisse lui-même placer sa caméra est un avantage sur la chirurgie mini-invasive conventionnelle (laparoscopie) où c’est l’assistant qui déplace la caméra, au risque parfois de ne pas être en phase avec l’opérateur.

Le fait que les caméras soient doublées permet de donner une vision 3D au chirurgien par la stéréoscopie, chaque œil recevant une image légèrement décalée dans la console. Grâce à un système de projection 3D et des lunettes polarisantes, l'assistant bénéficie également de cette sensation de profondeur, et donc d'une vision plus précise. Aujourd’hui la plupart des optiques sont en Haute définition (HD).

Quel est le rôle de l'assistant dans l'opération?

Il tient des instruments employés en laparoscopie classique. Il utilise ainsi un aspirateur et, avec son autre main, tient une pince, passe les fils, aide à extraire du tissu prélevé, ou clippe des vaisseaux. Son rôle est très important et il doit connaître parfaitement le déroulement de l’intervention pour anticiper ses gestes.

Et avec tout ça, on opère mieux?

Nous ne disposons pas encore d'assez de chiffres et d'études comparatives bien conduites pour assurer que la chirurgie robotisée du cancer de la prostate soit supérieure à la laparoscopie classique (même utilisation d’instruments par le truchement de trocarts mais absence de robot) ou à la chirurgie ouverte en termes de contrôle du cancer et d’impact sur la continence et l’activité sexuelle. C’est  toutefois la qualité et l’expérience du chirurgien qui font la différence entre ces trois techniques.

On peut cependant citer les avantages suivants du côté du robot: une meilleure ergonomie, assis à la console le chirurgien connaît moins la fatigue; des gestes plus précis liés à l’absence de tremblement, de bras de levier (le contrôle est aussi bon quelle que soit la profondeur à laquelle on travaille) et d’une main dominante (le robot est ambidextre); une meilleure vision grâce à la caméra 3D. Vision et précision sont les atouts qui permettent des interventions de haute qualité avec notamment moins de saignements.

Quant aux inconvénients, la principale critique adressée à la chirurgie robotisée est l’absence de retour de force. En chirurgie ouverte, comme en laparoscopie classique, le chirurgien sent par le toucher l’effet de l’action de ses instruments. En chirurgie robotisée, ce n’est pas le cas et l’opérateur doit compenser avec la vision 3D. Enfin, l’acquisition d’un robot chirurgical n’est pas anodine financièrement (environ 2 millions de francs suisses plus les consommables) et son utilisation ne l’est pas plus (les instruments utilisés ont une durée de vie programmée en nombre d’utilisations et doivent être régulièrement changés, même s’ils fonctionnent encore). Ceci est un argument pour développer des centres de compétence plutôt que de multiplier le nombre de robots. Aujourd’hui aux Etats-Unis plus de 80% des interventions pour cancer de la prostate se font avec le robot Da Vinci.

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