Tiers payant ou tiers garant?

La Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) part du principe que c’est l’assuré qui est le débiteur vis-à-vis du fournisseur de prestations médicales. C’est le système du tiers garant. Cela veut dire que l’assuré qui va chez son médecin, par exemple, paiera lui-même la facture, puis se fera rembourser par son assurance-maladie.

En cas de traitement hospitalier, la loi prévoit le contraire : c’est l’assureur qui devient le débiteur de la rémunération. C’est le système du tiers payant. Cette solution permet à l’assuré qui a été hospitalisé de ne pas devoir avancer l’argent pour les coûts, souvent élevés, engendrés par une telle prise en charge.

Cependant, les assureurs et les fournisseurs de prestations (autres que l’hôpital) peuvent conclure des conventions dans lesquelles le système du tiers payant s’applique. Cette solution est avantageuse pour l’assuré qui pourra bénéficier de prestations sans devoir avancer les frais. Par exemple, si l’assureur a conclu une convention avec un pharmacien, il sera possible à l’assuré d’aller chercher ses médicaments sur simple présentation de sa carte d’assuré. Ensuite, le pharmacien enverra la facture à l’assurance. Ce système est très bénéfique pour les personnes qui suivent un traitement lourd ou pour les malades chroniques.

Alors, tiers garant ou tiers payant ?

Il appartient à l’assuré de se renseigner et de s’affilier auprès d’une caisse dont la pratique lui convient. Une fois le contrat d’assurance conclu, l’assuré ne peut pas s’opposer à ce que le prestataire de soins adresse ses factures directement à l’assureur car cela relève de son domaine de compétence. Si un patient ne souhaite pas que son assureur soit informé des prestations médicales qui lui ont été fournies, il devra alors l’indiquer au médecin et payer ses factures directement en renonçant à faire marcher son assurance. Cela vaut également pour des tests de laboratoire en ambulatoire effectués à l’hôpital.

Enfin, il ne faut pas oublier que même en cas de système du tiers payant, l’assuré devra participer aux coûts des prestations prises en charge par l’assurance-maladie.

Bases légales

• art. 42 LAMal